唐雄偉，吳 軍，賈孝軍，龍 飛

（重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院神經外科 401520）

顱骨缺損顱骨修補術中顳肌重建的臨床分析

唐雄偉，吳 軍，賈孝軍，龍 飛

（重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院神經外科 401520）

目的探討顳肌重建在顱骨缺顱骨損修補術中對患者預后的影響。方法選擇該院2005年1月至2011年12月顱骨缺損患者158例，隨機分為兩組，普通術式組71例，其中男52例，女19例，年齡15～67歲；顳肌重建組87例，男63例，女24例，年齡13～68歲，修補時間為顱骨缺損后2個月至10年。對兩組患者術后一般情況、咀嚼、疼痛、顳部肌肉萎縮、局部皮膚凹陷進行比較，并觀察術后并發(fā)癥。結果隨訪1個月至3年，顳肌重建組患者在咀嚼無力、疼痛、顳部肌肉萎縮、外觀皮膚凹陷方面的恢復明顯好于普通術式組，在術后并發(fā)癥鈦網松動、癲癇的發(fā)生率也較普通術式組少。結論顱骨缺損顱骨修補術中，顳肌的重建尤為重要，可使患者咀嚼無力、顳肌萎縮、局部疼痛、局部皮膚凹陷等癥狀得到良好的恢復，可減少患者術后鈦網松動、癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質量。

顱骨缺損；顱骨修補；顳肌重建

顱骨缺損常見于開放性顱腦損傷、顱腦外傷去骨瓣減壓術后、腦出血、腦腫瘤、顱骨病變術后。顱骨缺損可導致患者頭顱外觀及防御功能的缺陷，出現患側咀嚼無力、顳肌萎縮、局部頭皮凹陷等癥狀；特別是較大的顱骨缺損，不僅有礙美觀及安全，而且顱內壓長期不穩(wěn)定易導致局部腦萎縮，加重腦廢損癥狀［1］。目前，顱骨缺損的治療是實施顱骨修補成型術，達到重建顱骨的完整性的目的，但術后可出現多種并發(fā)癥。本研究對顱骨缺損修補術患者進行比較分析，探討減少并發(fā)癥的方法，減輕患者精神及經濟上的負擔，提高患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月至2011年12月本院顱骨缺損患者158例，隨機分為兩組。（1）普通術式組:71例，男性52例，女性19例，年齡15～67歲，平均42.4歲。顱骨缺損部位:額顳部25例，顳頂部14例，額顳頂部32例，其中雙側缺損7例；缺損原因:顱腦外傷術后61例，高血壓腦出血術后6例，動脈瘤術后2例，血管畸形術后1例，顱骨病變術后1例；缺損面積:4cm×6cm～12cm×15cm，平均8cm×11cm；患側咬物粗測顳肌無力60例，顳肌萎縮60例，局部頭皮凹陷60例，均有不同程度的頭昏、恐懼心理等顱骨缺損綜合征。（2）顳肌重建組:87例，男63例，女24例，年齡13～68歲，平均43.7歲。顱骨缺損部位:額顳部24例，顳頂部20例，額顳頂部43例，其中雙側缺損10例；缺損原因:顱腦外傷術后68例，高血壓腦出血術后10例，動脈瘤術后5例，血管畸形術后3例，顱骨病變術后1例；缺損面積:5cm×7cm～12cm×16cm，平均9cm×12cm；患側咬物粗測顳肌無力72例，顳肌萎縮72例，局部頭皮凹陷72例，均有不同程度的頭昏、恐懼心理等顱骨缺損綜合征。修補時間為顱骨缺損后2個月至10年。術前1～2h均使用抗菌藥物一次預防感染，住院時間9～40d，平均住院14d。

1.2 手術方法 皮瓣的設計一般采用原切口入路，但若存在皮膚菲薄，瘢痕形成的因素，則改變入路，原則上一定要確保皮瓣的良好血供。皮下均注射生理鹽水。

1.2.1 普通術式組 將修補材料置于顳肌外。直接游離翻轉皮瓣，即顳肌筋膜外的皮瓣，顯露出顱骨缺損區(qū)，徹底止血，鈦網修剪塑型后，覆蓋于顳肌筋膜及顳肌外，自攻螺釘固定鈦網四周顱骨，缺損面積較大者懸吊硬膜3～5針，術后常規(guī)放置引流管于皮下，24～48h后拔除，分別嚴密縫合帽狀腱膜及皮膚，術后加壓包扎。

1.2.2 顳肌重建組 將修補材料置于顳肌下恢復顳肌的正常解剖位置。游離翻轉皮瓣后，仔細分離顳肌層與硬腦膜，在分離過程中避免硬腦膜的破損，如有破損，立即嚴密縫合，徹底分離顳肌后，顯露顱骨缺損區(qū)，徹底止血，鈦網修剪塑型后，自攻螺釘固定鈦網四周于顱骨，缺損面積較大者懸吊硬膜3～5針，將顳肌筋膜和顳肌呈扇形緊貼鈦網，并間斷縫合顳肌筋膜和肌肉緣于鈦網外面，術后常規(guī)置放引流管于皮下，24～48h后拔除，分別嚴密縫合帽狀腱膜及皮膚，術后加壓包扎。如果術前本身就有顳肌萎縮，則將顳肌筋膜橫行或縱行離斷使顳肌松解，再將顳肌和顳肌筋膜呈扇形緊貼鈦網，并間斷縫合顳肌筋膜和肌肉緣于鈦網外面。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

術后追蹤隨訪1個月150例，6個月128例，1年105例，3年89例。術后患者顱骨缺損頭顱外觀畸形良好恢復，自覺癥狀和神經功能障礙得到改善，無腦脊液漏、硬膜外血腫及顱內出血的發(fā)生，無死亡。

表1 兩種術式術后咀嚼、顳部疼痛、肌肉萎縮、局部皮膚凹陷的比較（n）

表2 兩種術式術后并發(fā)癥比較（n）

2.1 術后咀嚼、疼痛、顳部肌肉萎縮、局部皮膚凹陷方面的恢復情況 見表1。

2.2 術后并發(fā)癥情況 見表2。

3 討 論

在神經外科手術后適當時間行顱骨修補，不但可以起到美容和機械保護的作用，更重要的是對神經功能有明顯的改善。有研究表明，顱骨修補術后可改善腦血流，有利于神經功能的恢復［2］?？墒癸B骨修補的臨近腦組織血流量增加15%～30%。Dujovny等［3］發(fā)現，修補術后不僅使靜脈回流加快，而且使腦脊液循環(huán)速度增加1倍。術后可以松解硬膜與皮瓣及骨窗邊緣的粘連，解除其對腦組織表面血管的牽拉、扭曲和壓迫。從而改善局部腦組織的血流動力學促進神經功能的恢復。另外解除硬膜與皮瓣、大腦皮質間的瘢痕對顱腔的直接壓迫。去骨瓣減壓時間越長、骨窗越大、修補前上述壓迫癥狀越明顯。所以大范圍顱骨缺損早期成形術對改善神經功能的意義重大。

3.1 手術指征 （1）顱骨缺損大于直徑3cm者；（2）缺損部位有礙美觀；（3）引起長期頭昏、頭痛等癥狀難以緩解者；（4）腦膜－腦瘢痕形成伴發(fā)癲癇者（需同時行癇灶切除術）；（5）嚴重精神負擔影響工作與生活者。全身情況差、神經缺損嚴重、不能自理生活者；或缺損區(qū)頭皮菲薄有大片瘢痕者，局部凹陷不能膨起者，勿急于修補。

3.2 手術時機及材料選擇 一般認為術后6～8周為修補最佳時間。對于顱腦損傷后發(fā)生顱內、外感染的患者，顱骨修補術必須在感染治愈1年以上。近年有學者認為，術后如無傷口感染情況，1個月后可行修補手術［4］。修補材料的選擇，理論上自體骨最為理想，但臨床應用有一定的難度，近年來鈦網已逐漸取代其他修補材料。特別是鈦網數字化成形技術的發(fā)展，使顱骨塑型有了科學而客觀的依據（CT三維成像），達到造型個性化，符合顱骨缺損部的生理曲度，固定牢靠，美觀大方，使塑形手術簡單方便［5］。

3.3 手術方法 顱骨修補手術的方法分為覆蓋法和鑲嵌法兩種。目前，顱骨修補術主要采用覆蓋法，覆蓋法又有顳肌下及顳肌外兩種方法。

3.4 手術中注意事項 手術中切開頭皮時，電刀不能損傷真皮層，易造成皮緣的壞死，使細菌入侵引起感染。分離皮瓣時，不可用力牽拉皮瓣，以免造成腦組織挫傷、腦內出血及術后癲癇發(fā)作。切皮層太深會損傷假硬膜和其下的腦組織，手術剝離時在原腦膜缺如部位留下菲薄一層肌筋膜作為腦膜使用，不必勉強剝離肌筋膜，以免剝破硬腦膜或腦組織損傷后，可能形成腦脊液外滲或癲癇發(fā)作。應懸吊硬膜于鈦網3～5針，避免死腔形成，造成硬膜外血腫；常規(guī)放置引流管于皮下引流，可減少硬膜下積液的發(fā)生。

3.5 顱骨缺損修補手術中顳肌的重建 在神經功能正常的情況下，肌肉發(fā)揮其正常作用必須具備3個條件:正常收縮的肌肉、起點及止點的健全。顱骨缺損的患者由于第1期手術多以減壓為目的，導致絕大部分患者的顳肌止點不健全，使患者患側顳肌收縮無力、顳肌萎縮、局部頭皮凹陷。顳肌外修補是將鈦網直接覆蓋在顳肌筋膜及肌肉上面，顳肌遠處附著于硬腦膜，無固定附著處，也就是顳肌的止點不健全，導致顳肌收縮無力引起咀嚼無力、顳肌萎縮、局部頭皮凹陷。在下頜運動中，顳肌負責提下頜向上，起主要作用的是位于翼窩處的肌束，因此顳肌長期卡壓會導致咬合力下降，也會導致患者出現疼痛及咀嚼受限等問題［6］。顳肌在鈦網邊緣反復摩擦，造成水腫及無菌性炎癥，甚至形成局部包塊，同時因顳肌處于鈦網下，局部外觀飽滿度不夠，影響美觀［7］。顳肌翼窩處鈦網無法緊貼顱骨，固定不牢靠，術后由于顳肌的反復運動，牽拉導致螺釘脫落，鈦網松動。顳肌的反復運動可能將力量傳導至腦膜，進而影響大腦皮質，導致癲癇發(fā)作等不良后果。而顳肌下修補是將顳肌沿硬腦膜外組織分離，充分顯露顱骨缺損區(qū)，鈦網修剪塑性后覆蓋缺損區(qū)固定后，將顳肌筋膜和肌肉呈扇形緊貼鈦網，間斷縫合顳肌筋膜和肌肉周邊緣于鈦網外面，顳肌的止點附著于固定的鈦網上，相當于重建了顳肌的止點，使顳肌發(fā)揮正常作用的3個條件齊備?；颊咝g后顳肌沒有受到鈦網的卡壓，患者不會出現疼痛及咀嚼受限的問題，術中將顳肌扇形縫合于鈦網上，保持恒定有效的張力，對顳肌萎縮影響大，保證了美觀和咬合力［8－9］。另外，顳肌處于鈦網外無鈦網的直接壓迫，咀嚼時出現牽拉疼痛明顯減少，顳肌的反復運動不影響鈦網的固定，鈦網不會發(fā)生松動，也不影響大腦皮質，減少大腦皮質異常放電，減少癲癇的發(fā)生。如果術前本身就有顳肌萎縮，則將顳肌筋膜橫行或縱行離斷使顳肌松解，再將顳肌和顳肌筋膜呈扇形緊貼鈦網，并間斷縫合顳肌筋膜和肌肉緣于鈦網外面。有學者提出反復剝離顳肌可破壞顳肌的血供導致萎縮，但研究發(fā)現，顳肌的血管神經因解剖的關系，不會在剝離術中損傷，沒有發(fā)現剝離術對肌肉產生不可逆損害，但關鍵在于剝離的方法。

3.6 術后其他并發(fā)癥 術后并發(fā)癥有皮下積液、繼發(fā)性顱內血腫、切口感染、鈦網外露、鈦網松動、癲癇發(fā)作等。有文獻報道，頭皮下積液的發(fā)生率為7.6%～12.9%，感染的發(fā)生率為8.1%～14.8%，腦脊液漏的發(fā)生率為3.1%～6.3%。本組病例并發(fā)癥均低于有關文獻報道，可能與采用鈦網作為修補材料、術后皮下置引流管負壓引流、術中懸吊硬腦膜等措施有一定的關系。

顱骨缺損不但引起頭顱外觀，還易造成并加重多方面的神經功能的損害，所以有手術指征的患者要盡量行顱骨修補術。但顱骨修補術術后可出現多種并發(fā)癥，給患者及家人造成精神及經濟上的巨大負擔。所以如何盡快恢復患者顱骨缺損導致的臨床癥狀，減少術后并發(fā)癥，減輕患者負擔，提高患者的生活質量是非常重要的。在顱骨缺損顱骨修補術中采用顳肌重建的方法，不但可使患者的臨床癥狀得到良好的恢復，還可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Skull defect repair intrao perative temporalis reconstruction of clinical

Tang Xiongwei，Wu Jun，Jia Xiaojun，Long Fei
（Department of Neurosurgery，Chongqing Hechuan People′s Hospital，Chongqing401520，China）

ObjectiveTo discuss the effect of skull neoplasty with temporalis restitution to the patients with defect of skull in prognosis.MethodsAll the 158patients who got defect of skull and have been hospitalized in our hospital from January 2005to December 2011were divide into 2groups randomly.Group A included 71patients，52males and 19females，aged from 15to 67，and they all have got simple skull neoplasty.Group B included 87patients，63males and 24females，aged from 13to 68，all have got surgery with temporalis restitution，the time of surgery is 2mouth to 10years after defect of skull.Contrast the prognosis of the 2 groups，including the general condition，chewing，pain，temporalis atrophying，surrounding skin hollowing and the complications after operation.ResultsThe follow up time is 1mouth to 3years after operation.The Group B have got better prognosis in chewing，pain，temporalis atrophying，surrounding skin hollowing，and the incidence of Titanium nets loosing and epilepsy is low.ConclusionTemporalis restitution is very impotent within the skull neoplasty.The surgery with temporalis restitution can get better prognosis in chewing，pain，temporalis atrophying，and surrounding skin hollowing for the patients with defect of skull，and it also can reduce the incidence of Titanium nets loosing and epilepsy.

defect of skull；neoplasty of skull；restitution of temporalis

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.34.014

A

1671－8348（2012）34－3609－03

2012－06－10

2012－09－01）