蘇祖祿 蘇 海 張 毅 陳 浩 周昌龍 賀學(xué)農(nóng) (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 402160)

銀杏葉提取物注射液對老年缺血性腦卒中患者血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的影響及預(yù)后評價(jià)

蘇祖祿 蘇 海 張 毅 陳 浩 周昌龍 賀學(xué)農(nóng) (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 402160)

目的 探討銀杏葉提取物制劑(舒血寧)對老年缺血性腦卒中(IS)患者血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的影響及其預(yù)后情況。方法 將160例老年IS患者按照入院順序隨機(jī)分為兩組，舒血寧組和常規(guī)治療組各80例。舒血寧組給予傳統(tǒng)治療聯(lián)合靜滴舒血寧;常規(guī)治療組予單獨(dú)傳統(tǒng)治療，均采用雙盲對照。結(jié)果 舒血寧組臨床有效率為88.75%，顯著高于常規(guī)治療組(P＜0.05)。經(jīng)格拉斯哥、中國腦卒中量表及加拿大神經(jīng)學(xué)評估表三種方式進(jìn)行的預(yù)后評分均發(fā)現(xiàn)舒血寧組預(yù)后評分顯著高于常規(guī)治療組(P＜0.05)，且長期隨訪結(jié)果亦顯示，舒血寧組IS復(fù)發(fā)率為5.00%，顯著低于常規(guī)治療組(P＜0.05)。同時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)指標(biāo)也相繼反映舒血寧組IS患者血液循環(huán)改善情況優(yōu)于常規(guī)治療組(P＜0.05)。結(jié)論 舒血寧注射液對老年IS患者具有較佳的療效且預(yù)后良好，且舒血寧主要通過改善機(jī)體血液循環(huán)體系發(fā)揮藥理作用。

缺血性腦卒中;舒血寧;預(yù)后

缺血性腦卒中(IS)因其具突發(fā)性、高致殘和致死性等特點(diǎn)，已經(jīng)逐步成為除高血壓、糖尿病和心臟疾病之外的一種常見老年慢性病〔1〕。既往的臨床經(jīng)驗(yàn)提示，IS的科學(xué)治療用藥應(yīng)緊密結(jié)合病因，即積極防治腦血栓形成、血管的硬化及血液流動(dòng)性的狀況〔2，3〕。目前對于IS治療藥物的研究仍相對較少，且作用機(jī)制均不清楚。本文旨在探討銀杏葉提取物(舒血寧)治療IS的療效、預(yù)后情況及其對血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床病例收集 2010年10月至2012年4月本院神經(jīng)外科65歲以上的IS患者160例，均符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》的標(biāo)準(zhǔn)要求〔4〕，且均經(jīng)頭顱CT檢查初步確診。其中，男性92例，年齡65～84〔平均(67.05±15.32)〕歲;女性68例，年齡66～87〔平均(68.61±17.35)〕歲。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)分組 納入病例的詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)首次發(fā)病或既往有發(fā)生IS的復(fù)發(fā)患者，且無肢體癱瘓;(2)均經(jīng)臨床、CT或MRI排除蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)出血等疾病的確診病例;(3)65歲以上老年患者。按照入院的順序隨機(jī)分為舒血寧組和常規(guī)治療組。其中，舒血寧組80例，男性49例，女性31例，66～80〔平均(67.47±11.93)〕歲，從發(fā)病至入院的時(shí)間為2～62〔平均(38.17±17.03)〕h。既往史中，有高血壓史者22例，心律失常史者13例，糖尿病史者5例。常規(guī)組80例，男性46例，女性34例，65～83〔平均(68.51±10.47)〕歲，發(fā)病至入院治療時(shí)間為1～67〔平均(35.98±19.12)〕h，其中既往高血壓史19例，糖尿病史者3例。經(jīng)臨床初步查體和診斷，兩組年齡、性別、病史、病程、生活自理能力及后遺癥并發(fā)癥等方面均無顯著性差異。

1.3 治療方法 舒血寧組給予靜脈滴注舒血寧注射液(上海新先鋒藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字Z20043734，規(guī)格:5 ml/支)1次/d，15 d為1個(gè)療程。配制方法:將5 ml注射液加入5%葡萄糖液500 ml中稀釋使用，治療1個(gè)療程作療效評定。同時(shí)，舒血寧組和常規(guī)治療組均予以傳統(tǒng)治療方式，即支持療法、恢復(fù)缺血區(qū)灌注和神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)藥物治療的方式。

1.4 血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)檢測 經(jīng)皮膚行股靜脈穿刺術(shù)，并在床旁通過靜脈插入具有熱敏電阻的Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管。同時(shí)，分別測定反映患者機(jī)體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的如下指標(biāo):心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、右房平均壓(RAP)、肺動(dòng)脈平均壓(PAP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PWP)及心輸出量(CO)，計(jì)算心臟指數(shù)(CI)、每搏指數(shù)(SVI)、肺血管阻力(PVR)、外周血管阻力(SVR)及心肌耗氧指數(shù)(MOCI)。

1.5 預(yù)后評價(jià)

1.5.1 格拉斯哥(GCS)預(yù)后評分 所有病例均分別在入院和出院時(shí)進(jìn)行格拉斯評分〔5〕。評分標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)如下:5分:恢復(fù)良好，有輕度缺陷;4分:輕度殘疾，但可獨(dú)立生活并在有一定的工作能力;3分:重度殘疾，清醒但日常生活需要護(hù)理;2分:植物生存，昏迷;1分:死亡。

1.5.2 中國腦卒中量表(CSS)和加拿大神經(jīng)學(xué)評估表(CNS)法的預(yù)后評估 分別應(yīng)用CSS法〔6〕和CNS法〔7〕對IS患者的預(yù)后情況進(jìn)行評分。評估方法詳述如下:將入院的第1、7、14、21、28天的評分情況作為近期疾病預(yù)后的情況反映。CSS法的評判:基本痊愈;病情有所改善;無明顯變化;情況惡化;死亡，前面兩項(xiàng)表現(xiàn)為預(yù)后較好，后3項(xiàng)則反映預(yù)后情況較差。CNS法的分析:以得分大于7分者認(rèn)定為預(yù)后良好;而評分小于7分判定為預(yù)后不佳。

1.6 長期觀察隨訪 隨訪1年，觀察IS有無復(fù)發(fā)。同時(shí)，囑咐患者及其家屬定期進(jìn)行顱腦CT檢查，查體觀察病人神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征并記錄治療整個(gè)過程及后期康復(fù)中的不良反應(yīng)情況，包括副作用性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)均以±s表示，定量資料檢測方差齊性和正態(tài)性，比較采用兩組獨(dú)立樣本的Student-t檢驗(yàn)，定性變量資料的比較則采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察 經(jīng)兩種不同方式治療后，老年IS患者的神經(jīng)功能均出現(xiàn)不同程度的恢復(fù)。舒血寧組療效(88.75%)顯著優(yōu)于常規(guī)治療組(61.25%)(χ2=16.13，P ＜0.000 1)。

2.2 舒血寧治療對IS患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響 與常規(guī)治療組比較，舒血寧組MAP、RAP、PAP、PWP、PVR 及 SVR均呈現(xiàn)顯著降低(P＜0.05)。同時(shí)，CO、CI和SVI均明顯增高(P＜0.05)，見表1。

表1 舒血寧組和常規(guī)治療組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的對比(±s，n=80)

表1 舒血寧組和常規(guī)治療組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的對比(±s，n=80)

組別 HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg) MAP(mmHg) RAP(mmHg) PAP(mmHg) PWP(mmHg)舒血寧組 99.3±10.3 122.7±20.7 70.1±14.8 75.3±19.36 8.12±3.61 27.3±9.05 17.8±8.86常規(guī)治療組 101.2±11.2 124.3±19.5 72.9±16.9 83.2±16.24 9.91±4.72 32.8±10.56 21.6±9.36 t值 －0.468 －0.31 －1.46 －5.18 －4.25 －2.91 －3.56 P值 0.66 0.77 0.20 0.002 0.005 0.03 0.01組別CO(L/min)CI(L·min－1·m－2)SVI(ml)PVR(dyne·s·cm－5)SVR(dyne·s·cm－5)MOCI(mmHg·次－1·min－1)舒血寧組 4.16±1.85 2.83±0.68 29.6±8.56 181.7±101.331 586±308 11 236±2 201常規(guī)治療組 3.72±1.33 2.19±0.74 26.7±9.75 238.2±98.05 1 903±496 10 974±1 085 t值 5.19 4.55 3.21 －8.32 －11.87 1.85 P值0.002 0.004 0.02 0.000 0.000 0.11

2.3 GCS預(yù)后評分對老年IS患者入院前后情況的評價(jià) 兩組GCS評分有顯著差異(P＜0.05)，見表2。

2.4 CSS和CNS法分別對老年IS患者短期預(yù)后情況的評價(jià)經(jīng)CSS和CNS方法評價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組入院前評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(CSS法:t= －1.53，P=0.18，CNS法:t= －1.55，P=0.17)。舒血寧組良好預(yù)后患者顯著高于常規(guī)治療組(CSS法:ORMH=2.52，P ＜0.000 1)，見表3和表4。

2.5 長期隨訪觀察結(jié)果 隨訪1年結(jié)果發(fā)現(xiàn)，舒血寧組IS復(fù)發(fā)病例數(shù)4例，復(fù)發(fā)率僅為5.00%，而常規(guī)治療組復(fù)發(fā)率為16.25%(13 例)，顯著高于舒血寧組(χ2=5.33，P＜0.05)。

表2 兩組GCS評分比較〔n(%)，n=80〕

表3 CSS法評價(jià)兩組短期預(yù)后情況(n，n=80)

表4 CNS法評價(jià)兩組短期預(yù)后情況(n，n=80)

3 討論

IS是多種病因誘發(fā)的且易反復(fù)發(fā)作的慢性腦血管疾病。因此，對IS而言，最為關(guān)鍵的治療康復(fù)方法就是科學(xué)地針對病因進(jìn)行用藥防治，在改善缺血性腦卒中癥狀的同時(shí)，降低IS的高復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果提示，舒血寧治療能明顯改善老年IS患者的臨床癥狀和體征，并且其總有效率也顯著高于常規(guī)治療方式。同時(shí)，舒血寧靜脈滴注亦能幫助IS患者進(jìn)一步康復(fù)。

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化通常是反映血管循環(huán)系統(tǒng)情況的靈敏指針〔8〕，對于心腦血管疾病(如IS)的形成及發(fā)展過程有著較為良好的指示作用，同時(shí)也是提示為相關(guān)藥物的是否發(fā)揮療效的重要因素。研究認(rèn)為，血流動(dòng)力學(xué)的異常改變能導(dǎo)致腦血流量的降低，誘發(fā)腦梗死〔9〕。腦血管粥樣硬化產(chǎn)生時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如MAP、RAP、PAP、PWP等可顯著性增高，繼而引起IS的風(fēng)險(xiǎn)性就更大，同時(shí)，異常指標(biāo)越多，IS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)值便越高。動(dòng)脈血壓的升高，可誘導(dǎo)血管緊張度增高，順應(yīng)性下降，造成PVR和SVR的顯著增大，其結(jié)果便是血流速度減緩，血流量進(jìn)一步減小，而這些改變是誘發(fā)IS最主要的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，舒血寧能改善IS引發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，如降低MAP、RAP、PVR和SVR等，并明顯增加CO和CI等指標(biāo)，這與國外報(bào)道結(jié)果一致〔2〕，其在緩解臨床體征的同時(shí)也為腦血流系統(tǒng)的恢復(fù)提供了良好的促進(jìn)作用。

目前，IS的發(fā)病的機(jī)制尚不清晰。有研究提示，IS的發(fā)生與腦血管直徑大小、腦內(nèi)灌注壓及血液循環(huán)等因素密切相關(guān)〔10〕。血液流動(dòng)性和血液中相關(guān)成分的改變，如動(dòng)脈血壓的變化，能迫使血液朝著濃、黏、凝、聚等方向的改變，進(jìn)而發(fā)生動(dòng)脈粥樣化病理改變，這些都可能是誘發(fā)IS的重要病理機(jī)制〔11〕。因此，本研究結(jié)果提示，舒血寧發(fā)揮藥效的主要機(jī)制亦可能通過降低PVR和SVR，溶解腦部微小血栓，增加CO或CI來改善血流再灌注，并借助動(dòng)脈血壓PAP或PWP等的改變恢復(fù)腦部供血供氧。同時(shí)，三種預(yù)后評價(jià)的結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，舒血寧組的IS復(fù)發(fā)率顯著低于常規(guī)治療組，這提示舒血寧存在修復(fù)以及阻止受損腦區(qū)進(jìn)一步病變的可能〔12，13〕。

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〔2012-01-15收稿 2012-06-11修回〕

(編輯 趙慧玲)

R255.2

〕 A

1005-9202(2012)23-5130-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.013

蘇 海(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事顱腦外傷及腦血管疾病研究。

蘇祖祿(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事顱腦外傷及腦血管疾病研究。