周華高 朱結(jié)輝

(1.成都軍區(qū)峨眉療養(yǎng)院，614200；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院，611500)

非典型血管瘤誤診為肝癌一例

周華高1朱結(jié)輝2

(1.成都軍區(qū)峨眉療養(yǎng)院，614200；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院，611500)

血管瘤；非典型性；肝腫瘤

1 病例資料

患者，女，48歲，既往體健。因右上腹間斷性疼痛伴背心痛1個(gè)月于2011-03-18就診入院。外院腹部B超示：肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影；輔助檢查：肝功能示轉(zhuǎn)氨酶升高，予以保肝補(bǔ)液治療1周后轉(zhuǎn)氨酶未下降，并呈進(jìn)行性升高。AFP陰性。入院后查體：患者神清，皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝脾腎區(qū)無扣痛。肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶577.2 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶263.8 IU/L。腹部CT增強(qiáng)影像學(xué)表現(xiàn)(64排西門子螺旋CT，層厚6 mm)：平掃示肝右后葉上段、右前下段多發(fā)團(tuán)片狀稍低密度影，較大者約3 cm(圖1)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期不均強(qiáng)化(圖2)，靜脈期強(qiáng)化稍減弱(圖3)，至平衡期強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)(圖4)。肝門結(jié)構(gòu)清，第二肝門下腔靜脈及周圍見軟組織密度影，不均勻強(qiáng)化，下腔靜脈似可見充盈缺損(圖5)。CT提示：肝占位，考慮肝癌可能性大；第二肝門下腔靜脈及周圍軟組織密度影，不排除栓子形成可能。為進(jìn)一步明確診斷，行DSA肝動(dòng)脈造影術(shù)(經(jīng)右股動(dòng)脈插管至腹腔干注射歐乃派克造影劑)：術(shù)中造影示肝右葉肝動(dòng)脈呈血管瘤征象，另尾狀葉肝動(dòng)脈呈明顯血管瘤樣變，下腔靜脈輕度受壓變形變扁(圖6)。提示：肝右葉及尾狀葉多發(fā)血管瘤。術(shù)中予以碘油栓塞(圖7)。術(shù)后予以抗炎補(bǔ)液治療1周后出院。出院時(shí)患者一般情況好，無疼痛或其他不適，肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶72.3 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶57.4 IU/L。

圖1 肝臟增強(qiáng)CT(平掃)

圖2 肝臟增強(qiáng)CT(動(dòng)脈期)

圖3 肝臟增強(qiáng)CT(靜脈期)

圖4 肝臟增強(qiáng)CT(平衡期)

圖5 下腔靜脈CT

圖6 DSA肝動(dòng)脈造影(血管瘤顯影)

圖7 DSA肝動(dòng)脈造影(血管瘤碘油栓塞)

2 討論

肝血管瘤是肝臟最為常見的良性腫瘤，成人尸檢發(fā)現(xiàn)率約20%，多發(fā)者占10%左右，成年女性多見[1]?？捎姓嘉恍?yīng)[2]，瘤體直徑多在5 cm以上。典型肝血管瘤CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為快進(jìn)慢出，即“早出晚歸”，極具特征性[3]，容易診斷。非典型血管瘤CT增強(qiáng)表現(xiàn)多樣，無特征性變化[4]，需與肝癌鑒別。肝癌繼發(fā)于肝炎或肝硬化，亦可由其他部位轉(zhuǎn)移而來，可引起轉(zhuǎn)氨酶升高。CT增強(qiáng)表現(xiàn)為“早進(jìn)早出”，可有門靜脈及下腔靜脈栓子形成[2]。影像學(xué)上二者無法鑒別。DSA肝動(dòng)脈造影能清楚顯示肝內(nèi)血管及各部位供血情況，結(jié)合肝血管瘤典型的瘤體顯影形態(tài)，造影劑染色時(shí)間的特點(diǎn)，可與肝癌鑒別[5]。肝血管瘤介入栓塞效果明顯，損傷及并發(fā)癥小，容易被病人接受[6]。本例患者多發(fā)血管瘤，瘤體較小但占位效應(yīng)明顯，比較少見。轉(zhuǎn)氨酶不明原因進(jìn)行性升高。CT增強(qiáng)無典型血管瘤表現(xiàn)，且部分血管瘤較特殊地位于尾狀葉環(huán)繞下腔靜脈，對(duì)下腔靜脈形成一定程度擠壓，使下腔靜脈變形變扁，導(dǎo)致下腔靜脈可疑充盈缺損，被誤認(rèn)為栓子而誤診。另，以往報(bào)道中認(rèn)為血管瘤與轉(zhuǎn)氨酶升高無必然聯(lián)系，本例患者轉(zhuǎn)氨酶呈進(jìn)行性升高，經(jīng)碘油栓塞血管瘤后轉(zhuǎn)氨酶明顯下降。筆者認(rèn)為可能是血管瘤引起轉(zhuǎn)氨酶升高。

本例非典型血管瘤局部位置較特殊，瘤體小但占位效應(yīng)明顯，輔助檢查轉(zhuǎn)氨酶表現(xiàn)異常，對(duì)我們正確診斷血管瘤有一定借鑒意義，對(duì)臨床診斷和治療血管瘤有一定參考價(jià)值。

[1]劉育新，何妙貞，劉達(dá)信，等.肝海綿狀小血管瘤超聲與螺旋CT診斷價(jià)值分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，16(2)：166-170.

[2]廖玲，唐勇，林薇.57例肝血管瘤的CT診斷[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15(15)：1936-1937.

[3]羅小剛，杜富猛，曾云.肝血管瘤45例CT診斷[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(10)：136-137.

[4]吳青山.72例不典型肝血管瘤的CT表現(xiàn)[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2010，34(4)：288-290.

[5]董匯秋，胡大為，李桂平，等.肝血管瘤動(dòng)脈造影診斷與栓塞治療[J].臨床肝膽病雜志，2004，20(4)：248-250.

[6]張偉樹，王占全，馬坤，等.肝血管瘤介入治療30例分析[J].中國(guó)臨床研究，2010(4)：307.

1005-619X(2012)09-0836-01

2012-04-06)