蔡素因

血液透析是血液體外循環(huán)，任何的疏忽大意及欠缺都會(huì)引起醫(yī)患糾紛［1］。血液透析作為門診維持性血液透析患者生存的一種最有效治療方式，均由護(hù)士操作和監(jiān)護(hù)。與住院患者不同，門診維持性血液透析患者病情復(fù)雜，大多無家屬陪護(hù)，在醫(yī)院治療時(shí)間短，是護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)，存在較大的安全隱患，易引起護(hù)理糾紛和差錯(cuò)事故的發(fā)生。一直以來，各大醫(yī)院對血液透析的安全管理進(jìn)行多方面的嘗試與研究。本文將全程安全管理在某地區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院門診維持性血液透析患者的應(yīng)用，根據(jù)衛(wèi)生部頒布的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)以下簡稱SOP，進(jìn)行規(guī)范化管理，旨在分析門診維持性血液透析患者透析間期護(hù)理安全方面潛在的隱患，提出防范措施，有效降低透析不安全事件的發(fā)生，提高血液透析護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全，提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇某地區(qū)三級(jí)綜合性醫(yī)院血透室慢性腎衰竭進(jìn)行血液透析的門診患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①診斷慢性腎衰竭終末期，血液透析治療大于3個(gè)月的成人門診患者。②有正常的認(rèn)知功能。③生活能自理或部分自理。排除標(biāo)準(zhǔn):①診斷慢性腎衰竭終末期的維持性血液透析住院患者。②急診患者。③血液透析治療小于3個(gè)月的門診患者。采用歷史對照法，按時(shí)間順序進(jìn)行分組，將2009年2月至12月進(jìn)行門診維持性血液透析患者33例為對照組，其中男22例，女11例，年齡在22～78歲，平均年齡40歲，期間血液透析次數(shù)為3150人次，將2010年2月至12月進(jìn)行門診維持性血液透析40例為試驗(yàn)組，年齡21～80歲，平均年齡43歲，其中男24例，女16例，期間血液透析次數(shù)為3560人次。兩組患者在年齡，性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 ①試驗(yàn)組:在血液透析常規(guī)安全護(hù)理基礎(chǔ)上，采用全程安全管理，根據(jù)SOP進(jìn)行規(guī)范化管理。具體措施:成立全程安全管理小組，以護(hù)士長為組長，每班設(shè)一名透析經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士為帶班組長，血透室專職護(hù)士為組員，采用全程安全管理，對門診血液透析患者進(jìn)行管理，帶班組長配合醫(yī)生對每次門診透析患者進(jìn)行透析前病情評估，分為普通組及高危組，高危組包括:高齡、糖尿病腎病、心功能不全［2］，對高危組在候診期間進(jìn)行監(jiān)護(hù)，與值班護(hù)士進(jìn)行交班，透析期間專人重點(diǎn)護(hù)理，確保護(hù)理安全。血液透析操作與監(jiān)護(hù)均以SOP標(biāo)準(zhǔn)，透析結(jié)束時(shí)對高危組進(jìn)行重點(diǎn)觀察病情，普通組按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。②對照組:使用血液透析常規(guī)安全護(hù)理措施，透析前無進(jìn)行病情評估，如病情變化，給于對癥處理。對透析過程中不安全事件給予及時(shí)處理，透析結(jié)束后患者出現(xiàn)病情變化給予對癥處理。

1.2.2 觀察指標(biāo) 血液透析期間嚴(yán)密觀察生命體征的變化和并發(fā)癥，血管通路、透析器、管路不安全事件的觀察指標(biāo)按SOP的規(guī)定［3］。①血管通路的觀察指標(biāo):觀察穿刺針眼的滲血程度，穿刺部位疼痛、腫脹程度，靜脈壓力，跨膜壓的變化;使用止血帶壓迫內(nèi)瘺時(shí)，根據(jù)紗布干燥程度判斷滲血量;內(nèi)瘺閉塞判斷:手觸內(nèi)瘺搏動(dòng)消失，聽診無雜音。②透析器觀察指標(biāo):透析器復(fù)用嚴(yán)格按SOP標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，上機(jī)后透析機(jī)出現(xiàn)漏血報(bào)警，旁路血液逸出，透析器膜外肉眼見到血液，提示破膜;透析器凝血:透析器血液顏色變暗，透析器見小黑線，管路動(dòng)脈壺或靜脈壺出現(xiàn)小凝塊，靜脈壓力及跨模壓升高;透析器首用綜合征:分為A型透析器反應(yīng):常于透析開始后5 min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲到透析開始后30 min，依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難，休克，死亡等;B型反應(yīng):常于透析開始20～60 min出現(xiàn)，發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。③管路觀察指標(biāo):管路破裂，閉路循環(huán)時(shí)在排除靜脈壺不能注滿，透析器空氣不能排干凈，透析過程中管路出現(xiàn)滲血。

1.2.3 資料收集方法 對3名帶班組長統(tǒng)一培訓(xùn)后為資料收集員，選取符合入選條件的2009年2月至12月的門診維持性血液透析患者的原始病歷，收集不安全事件的例數(shù)。2010年2月至12月，帶班組長把每班透析不安全事件上報(bào)護(hù)士長，護(hù)士長針對不安全事件提出整改措施及操作流程，反饋給全科護(hù)士并記錄在護(hù)理安全本。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，2組患者透析期間發(fā)生不安全事件率對比采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組患者在透析期間發(fā)生不安全事件率對比見表1。試驗(yàn)組患者發(fā)生不安全事件53例，不安全事件發(fā)生率1.5%;對照組患者發(fā)生不安全事件184例，不安全事件發(fā)生率5.8%;計(jì)算 χ2=92.92，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 實(shí)行全程安全管理前后不安全事件發(fā)生率對比

3 討論

本結(jié)果表明，試驗(yàn)組采用全程安全管理在門診維持性血液透析患者的應(yīng)用，有效降低透析不安全事件的發(fā)生。本結(jié)果提示，門診維持性血液透析患者存在著血液透析護(hù)理不安全事件包括:血管通路方面如血腫、滲血、內(nèi)瘺出血、內(nèi)瘺閉塞;透析器方面如首用綜合征、破膜、凝血;管路方面如滲血、破裂。與劉云芬［4］提出的血液凈化中心透析患者護(hù)理安全隱患的觀點(diǎn)基本一致。具體分析如下:

3.1 血液透析前的風(fēng)險(xiǎn)評估 門診維持性血液透析患者，大部分患者無家人陪護(hù)，部分患者由于不遵醫(yī)行為、經(jīng)濟(jì)困難等原因未能進(jìn)行規(guī)律性透析導(dǎo)致病情嚴(yán)重;在候診期間個(gè)別患者可能突發(fā)心衰、房顫等病情惡化表現(xiàn)，此期間為護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)，易發(fā)生意外。帶班組長對透析前期候診患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估后，將高危組患者安排在透析床上進(jìn)行專人重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，采取必要的急救措施，根據(jù)病情提前安排透析。普通組安排在候診室，護(hù)士定時(shí)巡視病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)對癥處理，通過健康教育，加強(qiáng)護(hù)患溝通，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)告知制度，有效減少護(hù)理糾紛的發(fā)生。

3.2 血管通路方面 本文結(jié)果表明，透析過程中血管通路的不安全事件:局部血腫，滲血，內(nèi)瘺出血和內(nèi)瘺閉塞，原因分析:血液透析過程可因患者活動(dòng)造成血腫;大量脫水發(fā)生內(nèi)瘺針脫落的危險(xiǎn);在愈合不良處或疤痕處進(jìn)針，重復(fù)在同一部位穿刺導(dǎo)致滲血。透析結(jié)束后可因壓迫內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)不到位導(dǎo)致內(nèi)瘺出血，亦可因血腫壓迫內(nèi)瘺或靜脈穿刺處及內(nèi)瘺穿刺處止血帶壓迫過緊、時(shí)間過長導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞，安全管理措施:使用5條膠布交叉固定，預(yù)防內(nèi)瘺針滑脫;進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺采用階梯式、紐扣式方法，嚴(yán)禁在舊穿刺點(diǎn)、疤痕處、假性動(dòng)脈瘤附近進(jìn)行穿刺，防止?jié)B血，每半小時(shí)巡視血管通路1次;指導(dǎo)患者床上活動(dòng)請護(hù)士協(xié)助，防止內(nèi)瘺針移位血腫形成。加強(qiáng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理宣教，考核患者掌握止血帶的使用及內(nèi)瘺雜音的自我監(jiān)測，如何觀察內(nèi)瘺出血情況，告知出現(xiàn)異常及時(shí)與血透室聯(lián)系，有利于防止透析結(jié)束后內(nèi)瘺出血或閉塞。試驗(yàn)組透析3560人次血管通路僅發(fā)生不安全事件40例，約占1.12%，對照組透析3150人次發(fā)生134例，約占4.25%。試驗(yàn)組在血管通路的不安全事件明顯少于對照組。本結(jié)果提示對臨床透析過程中護(hù)士觀察病情時(shí)加強(qiáng)血管通路的巡視，對透析過程中的血腫應(yīng)及時(shí)冷敷，觀察內(nèi)瘺情況，防止由于肝素化后血腫擴(kuò)大壓迫內(nèi)瘺，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞，對透析中低血壓導(dǎo)致內(nèi)瘺搏動(dòng)減弱，下機(jī)后嚴(yán)禁使用止血帶，專人用紗布?jí)浩葍?nèi)瘺，力度適宜，必要時(shí)作握拳松拳活動(dòng)，有利于防止內(nèi)瘺閉塞。對經(jīng)常滲血患者應(yīng)縮短巡視間期，一有滲血及時(shí)壓迫止血，防止患者血液丟失。由于血管通路是透析患者的生命線，減少血管通路不安全事件發(fā)生，有利于延長內(nèi)瘺壽命。

4.3 透析器的方面 本結(jié)果表明，透析過程中透析器不安全事件:首用綜合征、破膜、凝血。原因分析:新透析器使用可出現(xiàn)如首用綜合征。復(fù)用透析器復(fù)用不規(guī)范或靜脈壓力，跨膜壓力過大，質(zhì)量問題等易出現(xiàn)破膜;高凝患者肝素量不足，深靜脈置管患者血流量不足或無肝素透析易造成透析器凝血。安全管理措施:嚴(yán)格按衛(wèi)生部透析器復(fù)用操作規(guī)范執(zhí)行，由2名護(hù)士查對透析器姓名及復(fù)用合格后安裝預(yù)沖，新透析器使用充分閉路循環(huán)，預(yù)防首用綜合征的發(fā)生，對新患者詢問有無首用綜合征病史，已發(fā)生首用綜合征使用復(fù)用透析器，嚴(yán)禁使用新透析器，在病歷作標(biāo)志，告訴患者及家屬、血透室護(hù)士;上機(jī)后對高靜脈壓，高跨膜壓應(yīng)及時(shí)查明原因并處理，預(yù)防破膜的發(fā)生。深靜脈置管并調(diào)整好體位，必要時(shí)定時(shí)用生理鹽水沖洗透析器，無肝素透析患者應(yīng)專人護(hù)理，每30 min生理鹽水沖洗透析器，對頻繁出現(xiàn)靜脈壓及跨膜壓報(bào)警應(yīng)及時(shí)處理，觀察透析器及靜脈壺、動(dòng)脈壺凝血程度，必要時(shí)終止透析，有助于預(yù)防透析器凝血，避免患者丟失血液，加重貧血。試驗(yàn)組透析器3560次僅發(fā)生不安全事件10例，約占0.28%，對照組透析3150人次發(fā)生35例，占1.11%。試驗(yàn)組在透析器方面的不安全事件明顯少于對照組。本結(jié)果提示血透室?？谱o(hù)士嚴(yán)格按衛(wèi)生部透析器復(fù)用規(guī)范執(zhí)行，加強(qiáng)透析過程的監(jiān)護(hù)并采取干預(yù)措施，可有效減少透析器不安全事件的發(fā)生，提高患者透析質(zhì)量，確保透析過程平穩(wěn)。

4.4 管路方面 本結(jié)果表明管路在透析中的不安全事件:滲血、破裂。原因分析:建立體外循環(huán)后透析器與管路連接不緊未進(jìn)行查對導(dǎo)致滲血，一次性管路因質(zhì)量問題在透析過程中出現(xiàn)破裂。安全管路措施:嚴(yán)格按sop執(zhí)行自我查對，雙人查對，即依次查對透析器姓名、病歷號(hào)，透析器與管路連接是否緊密，未使用的管路處于加帽密閉和夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài)，調(diào)好治療參數(shù)，確認(rèn)無誤后進(jìn)行上機(jī)和引血。體外循環(huán)建立后，再次查對，并在血液透析記錄單上雙人簽名。試驗(yàn)組管路不安全事件3560次透析中發(fā)生3例，占0.08%，對照組3150次透析發(fā)生管路不安全事件15例，約0.48%，試驗(yàn)組在管路不安全事件明顯少于對照組，本結(jié)果提示按SOP進(jìn)行管理，可減少透析中管路的不安全事件發(fā)生，減少患者丟失血液，避免護(hù)理糾紛的發(fā)生，確保透析安全。

4.5 透析結(jié)束后的安全管理 透析結(jié)束后患者可因低血容量、低血糖、低血鉀、低血鈉失衡綜合征等導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生;可因體位性低血壓發(fā)生跌倒危險(xiǎn)，護(hù)士應(yīng)向每位患者交代透析結(jié)束后的注意事項(xiàng)，對高?；颊邽轭A(yù)防跌倒或各種意外發(fā)生，在病床觀察30 min以上，生命體征穩(wěn)定后，在家人陪護(hù)下離院。離院后有不適及時(shí)與血透室聯(lián)系。

綜上所述，全程安全管理在門診維持性血液透析患者的應(yīng)用，包括透析前患者的風(fēng)險(xiǎn)評估，以SOP為指南，對透析過程血管通路、透析器、管路實(shí)行安全管理，透析結(jié)束后的安全管理，環(huán)環(huán)相扣，與傳統(tǒng)的血液透析常規(guī)安全護(hù)理相比較，明顯減少了門診血液透析不安全事件的發(fā)生，為患者提供更安全，優(yōu)質(zhì)的血液透析護(hù)理，能最大限度降低透析差錯(cuò)的發(fā)生率［5］。

［1］ 王凱戎.試論醫(yī)院的合法權(quán)益及其維護(hù)．中華醫(yī)院管理雜志，2001，11(7):659-661．

［2］ 宋瑩，劉梅.三種不同透析模式在血液透析高危患者中對血壓的影響及比較.中國血液凈化，2008，7(1):26-28．

［3］ 陳香美主編.血液系統(tǒng)凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)中華人民共和國衛(wèi)生部，2010:72-82．

［4］ 劉云芳.血液凈化中心透析患者護(hù)理安全隱患及防范措施.中國社區(qū)醫(yī)師.醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13(3):207-207．

［5］ 徐鳳英.引進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理概念，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量．護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(3):78．