朱松軍

(浙江省義烏市廿三里中心衛(wèi)生院內(nèi)科，浙江 金華 322013)

咳嗽變異性哮喘(CVA)是一種特殊類型的哮喘，主要癥狀表現(xiàn)為慢性咳嗽，且咳嗽以長期頑固、刺激性干咳為主，并常常于夜間或清晨發(fā)生，無明顯呼吸困難表現(xiàn)，抗生素治療一般無效，臨床上常被誤診為是慢性支氣管炎。吸入用布地奈德混懸液(普米克令舒)是一種具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，能夠降低氣道高反應(yīng)性炎癥反應(yīng)，可以很好地減輕小兒各期哮喘的癥狀，并修復(fù)損傷的上皮細胞，修復(fù)氣道纖毛[1]。自2008年1月至2010年10月，筆者應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液吸入治小兒咳嗽變異性哮喘63例，臨床上取得了較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月至2010年10月我科小兒咳嗽變異性哮喘63例，均符合咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:持續(xù)咳嗽在1個月以上，并常在夜間或清晨發(fā)作，在運動、遇到冷空氣或嗅到特殊氣味后上述癥狀加重，咳痰少，臨床上無明顯感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無明顯效果;給予支氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解;有個人、家族過敏史或者家庭哮喘病史;排除其他原因引起的慢性咳嗽。63例患兒中，男36例，女27例，男女比例為1.3∶1;年齡 3～7歲 35例，7～13歲 28例，平均(7.3±1.1)歲;病程4～13周，平均5.8周;輕度10例，中度32例，重度21例;有過敏史9例，有家族遺傳史12例;誤診為百日咳的1例，呼吸道感染的2例，支氣管肺炎的1例。

1.2 研究方法

所有患兒均給予吸入用布地奈德混懸液(商品名普米克令舒，阿斯利康制藥有限公司，批號為H20030410)吸入治療。用法為 2～7歲 200～400 μg/d，7～13歲 200～800 μg/d，分 2～4次吸入，噴后盡可能長地屏住呼吸，最好7 s后再呼氣，噴后均漱口。當(dāng)達到臨床效果時，改為維持劑量，即減至能控制癥狀的最低劑量。4周為1個療程，總療程2～3個月。所有患兒治療前后進行肺功能檢查，主要指標(biāo)包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣中期流速(FEF50%)、呼氣峰值流速(PEF)、用力肺活量(FVC)等。

1.3 療效判定[3]

顯效:患兒咳嗽、喘息癥狀治療后1周內(nèi)消失以及患者的肺功能指標(biāo)(如FEV1，F(xiàn)EF50%，PEF，F(xiàn)VC等指標(biāo))1周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)，并且在用藥后3個月內(nèi)沒有復(fù)發(fā);好轉(zhuǎn):咳嗽、喘息癥狀在1周內(nèi)減輕，在半個月至1個月內(nèi)消失以及肺功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn);有效:用藥后3個月沒有復(fù)發(fā);無效:咳嗽、喘息癥狀沒有明顯變化或肺功能指標(biāo)沒有好轉(zhuǎn)。以前三者合計為總有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 療效

所有患者均配合治療，經(jīng)治療多數(shù)患兒在3～7 d后咳嗽癥狀有所改善，絕大多數(shù)患兒在5～7 d后咳嗽癥狀明顯減輕(48例癥狀在1周內(nèi)消失，且隨訪3個月內(nèi)沒有復(fù)發(fā)，顯效率為76.19%);2例在第15天時咳嗽癥狀消失，8例患者吸入17 d后后咳嗽癥狀基本消失，有4例患者在第20天后咳嗽癥狀消失(3個月內(nèi)14例均沒有復(fù)發(fā)，有效率為22.22%);1例咳嗽癥狀沒有改善。在1個月內(nèi)咳嗽癥狀消失率(即顯效與有效之和為62例)為98.41%，療效令人滿意。癥狀消失后繼續(xù)治療兩周，并隨訪患者，觀察3個月時哮喘的復(fù)發(fā)情況。63例患者均獲得隨訪，3個月內(nèi)沒有患者復(fù)發(fā)(咳嗽沒有改善的患者除外)。

2.2 肺功能情況

結(jié)果見表1。

表1 患兒治療前后肺功能比較(±s)

表1 患兒治療前后肺功能比較(±s)

注:與治療前比較，＊P ＜0.01，△P ＜0.05。

治療前后治療前治療后FEV1(L)60.1 ± 9.2 83.1 ± 11.6＊FEF50%(L/min)41.1 ± 8.6 83.3 ± 10.1＊PEF(L/min)60.6 ± 11.7 72.2 ± 13.3△FVC(L)66.1 ±13.6 81.2 ±12.9△

2.3 不良反應(yīng)

1例患兒有輕度喉部刺激癥狀，1例發(fā)生口腔念珠菌感染，2例有緊張不安的表現(xiàn)，其余患者無不良反應(yīng)。出現(xiàn)不良反應(yīng)者經(jīng)過相應(yīng)對癥治療均獲得痊愈。

3 討論

咳嗽變異性哮喘又被稱為隱匿性哮喘或者是咳嗽性哮喘，最早在1981年由Irwin等提出。其臨床特點主要包括在發(fā)病的早期階段，通常以持續(xù)性咳嗽為主要癥狀，常被誤診為支氣管炎。因為患者呼吸道持續(xù)存在變態(tài)反應(yīng)性炎癥，使得支氣管上皮細胞腫脹，從而支氣管內(nèi)皮下的刺激感受器興奮閾值降低，造成對各種外界刺激敏感性變高。糖皮質(zhì)激素具有抑制炎性介質(zhì)的釋放、抑制細胞因子介導(dǎo)的免疫反應(yīng)等抗炎作用。NiiniA等[4]發(fā)現(xiàn)，支氣管哮喘和咳嗽變異性哮喘有共同之處，經(jīng)過肺活檢組織檢驗后發(fā)現(xiàn)，兩者共同存在某種程度上的氣道炎癥反應(yīng)以及氣道組織的重建，這為應(yīng)用吸入性的糖皮質(zhì)激素類藥物治療提供了病理學(xué)依據(jù)。

吸入糖皮質(zhì)激素是治療咳嗽變異性哮喘公認的有確切治療效果的方法，能夠控制咳嗽癥狀，并可阻止其進一步發(fā)展[5]。吸入型糖皮質(zhì)激素類藥物跟細胞里激素受體結(jié)合后，轉(zhuǎn)變成具有活性的受體－類固醇復(fù)合物[6－9]。于瑞民等[10]通過對49例咳嗽變異性哮喘的患兒研究表明，應(yīng)用治療小兒咳嗽變異性哮喘的總有效率為92.0%。本組患兒總有效率為98.41%，與其相近且略高。

長期吸入糖皮質(zhì)激素也可能會引起不同程度的不良反應(yīng)，如口腔念珠菌感染(本組中1例)、輕度喉部刺激癥狀(本組中1例)，清潔口腔可減少此副作用;此外還有緊張不安的表現(xiàn)(本組中2例)。但是本組出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者經(jīng)過對癥治療均獲得痊愈。吸入型糖皮質(zhì)激素類藥物具有用量較少、抗炎作用大、副作用相對較少等優(yōu)點而得到醫(yī)生的認可，并被推薦為治療咳嗽變異性哮喘的一線藥物[11]。在同類藥品中，普米克令舒具有起效快、治療效果較強、肝臟的代謝速度快且全身副作用少，而局部抗炎作用比必可酮要強5倍左右，但副作用僅是后者的28%左右，因此值得推薦應(yīng)用。普米克令舒用量方面，對兒童咳嗽變性哮喘患兒來說，每天的吸入量小于400 μg是比較安全的，增加劑量并不一定能增加治療效果，甚至還可能會起相反的作用[11]。

總之，普米克令舒在治療小兒咳嗽變異性哮喘方面具有使用方便、臨床效果明顯、副作用少、代謝速度較快、用藥安全性較高等優(yōu)點，值得臨床推廣。

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