葉子明 秦超 石勝良 程道賓 梁志堅(jiān) 鄧曉梁明輝 陳相仁 胡瑞婷方爛基

頸動(dòng)脈狹窄被認(rèn)為是缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，藥物治療經(jīng)典方法是抗血小板聚集和抗凝，但卒中率仍然較高[1]，臨床試驗(yàn)證實(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)是治療頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但CEA僅適用于顱外段的治療，顱內(nèi)段被視為禁忌癥。目前對(duì)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)報(bào)道較多，手術(shù)日趨成熟[2]。而對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段支架成形術(shù)的有效性、安全性、圍手術(shù)期并發(fā)癥仍處于探索之中。本研究對(duì)37例頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段重度狹窄癥狀性患者行血管內(nèi)支架成形術(shù)治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年5月至2010年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院，經(jīng)血管造影證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段重度狹窄癥狀性急性期腦梗死患者37例，其中男28例，女9例，年齡49～78歲，平均年齡(65.00±8.40)歲。主要表現(xiàn)前循環(huán)癥狀、體征的患者有29例，合并后循環(huán)癥狀、體征的患者有8例。臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭昏、肢體乏力、麻木、面癱、失語(yǔ)、構(gòu)音障礙、意識(shí)障礙等。既往有高血壓者23例，糖尿病4例，冠心病1例。根據(jù)Mori分型[3]，A型病變25例、B型病變9例、C型病變3例。姜衛(wèi)劍等[4]路徑分型Ⅰ型23例、Ⅱ型12例和Ⅲ型2例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)[5]入選標(biāo)準(zhǔn)①癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄程度＞70%；②患者及其家屬同意并簽手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死后遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；②慢性完全血管閉塞；③狹窄段血管正常管徑＜2 mm；④顱內(nèi)動(dòng)脈彌漫性狹窄；⑤2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死；⑥嚴(yán)重全身系統(tǒng)性病變；⑦患者或其家屬不同意。

1.3 影像學(xué)資料 所有患者均行頭顱CT或MRI檢查，術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)分別行CTP檢查。術(shù)前所有患者行DSA檢查，明確動(dòng)脈狹窄程度、狹窄血管本身及狹窄血管周圍的情況，及側(cè)支代償情況。血管狹窄程度的評(píng)價(jià)：采用華法令-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈病變(WASID)診斷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算[1]。狹窄程度(%)＝(1-AS／AN)×100%，AS為狹窄段最窄處的管徑，AN為選擇同一動(dòng)脈的正常血管管徑。重度狹窄70%～90%，極重度狹窄＞90%～99%。

1.4 介入治療 術(shù)前術(shù)中常規(guī)處理并行NIHSS評(píng)分。采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈并置入6F動(dòng)脈鞘，通過導(dǎo)絲導(dǎo)管交換技術(shù)，把6F導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置入頸內(nèi)動(dòng)脈C1段，以0.014″的微導(dǎo)絲通過狹窄段，微導(dǎo)絲的頭端到達(dá)大腦中動(dòng)脈M2段，極重度狹窄患者先行引入球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，沿微導(dǎo)絲引入支架通過狹窄段，經(jīng)造影明確支架定位準(zhǔn)確后，以壓力泵擴(kuò)張球囊使支架完全釋放，其中22例患者置入Genesis-Blue支架，12例患者置入美國(guó)Winspan支架。支架釋放后經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影，觀察管腔內(nèi)通暢情況。術(shù)后常規(guī)急查頭顱CT，并于術(shù)后1周內(nèi)行CTP檢查、NIHSS評(píng)分。

1.5 CT灌注檢查方法 采用西門子 SOMATOM sensation 16排多層螺旋CT掃描機(jī)，使用高壓注射器和19G注射針頭，經(jīng)手背靜脈注射非離子型造影劑優(yōu)維顯300，注速為5 mL／s，總量為 40 mL。選擇基底節(jié)層面，選擇80 Kv、209 mAs、矩陣512×512、層厚 12 mm，延遲 4 s，總掃描時(shí)間 40 s(1 s兩層，40個(gè)動(dòng)態(tài))，獲取40幅圖像／層，共80幅圖像。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用描述；部分?jǐn)?shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

37例患者共置入34枚支架，其中2例由于血管過度迂曲，支架未能通過彎曲血管到達(dá)狹窄處，改行單純PTA術(shù)；3例術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣，其中2例合并部分性癲癇發(fā)作，經(jīng)處理后手術(shù)順利進(jìn)行，1例因血管痙攣嚴(yán)重終止手術(shù)。手術(shù)成功率91.89%。術(shù)后1例出現(xiàn)急性血栓形成、穿刺點(diǎn)出血，無手術(shù)相關(guān)死亡病例發(fā)生。圍術(shù)期1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率10.8%。術(shù)后患者肢體乏力、麻木、構(gòu)音不良、意識(shí)障礙不同程度改善，8例患者術(shù)后頭昏癥狀消失。

手術(shù)成功者術(shù)后即刻DSA殘余狹窄程度＜10%，與治療前相比較，管腔狹窄明顯改善，遠(yuǎn)端血管分枝明顯增加，術(shù)前術(shù)后DSA狹窄率比較(85.40% ±8.26%，7.60% ±1.8%，P＜0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較(6.74±2.39，2.32±1.17，P﹤0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

狹窄血管供血區(qū)術(shù)前、術(shù)后rTTP有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1.05±0.11，1.01±0.08，t＝-3.95，P＝0.000)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；狹窄血管非供血區(qū)術(shù)前術(shù)后rTTP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.03±0.17，1.02±0.17，t＝-1.62，P ＝ 0.11)。

3 討論

3.1 頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管狹窄支架成形術(shù)成功率及影響因素 本組37例患者共置入34枚支架，其中2例因支架未能到達(dá)狹窄部位，改行單純PTA術(shù)；1例因血管痙攣嚴(yán)重終止手術(shù)，手術(shù)成功率91.89%。頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段包括巖骨段(C2)、破裂孔段(C3)、海綿竇段(C4)、床突段(C5)、眼段(C6)和交通段(C7)。其彎曲多，個(gè)體差異性大。由于解剖位置的特殊性，支架如何順利到達(dá)病變血管并定位在血管狹窄的兩端是顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)的主要問題，也直接影響手術(shù)的成敗。早在1998年Mori等[3]提出了顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄分型，有助于預(yù)測(cè)PTA能否成功，但血管支架的柔順性遠(yuǎn)不如球囊，單純依靠Mori分型不能解決問題。姜衛(wèi)劍等提出路徑分型包括Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。路徑是預(yù)測(cè)支架成功另一個(gè)重要的參數(shù)。術(shù)前可根據(jù)Mori分型及路徑分型對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估，有助于提高手術(shù)成功率。本組患者A型病變25例和B型病變9例。路徑分型Ⅰ型23例、Ⅱ型12例手術(shù)順利。C型病變3例伴路徑Ⅱ型1例和Ⅲ型2例，1例支架受阻于巖骨段，有一定成角，動(dòng)脈外為骨性結(jié)構(gòu)，可塑性差，若強(qiáng)行通過支架勢(shì)必?fù)p傷動(dòng)脈內(nèi)膜，形成血栓，支架亦導(dǎo)致變形，定位、打開困難，從而影響手術(shù)的順利進(jìn)行及效果。另1例支架受阻于C6段，為避免損傷眼動(dòng)脈而終止手術(shù)?？梢?，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管狹窄患者Ⅰ型路徑和A型病變成功率高。

圖1～3 患者DSA檢查

3.2 頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管狹窄支架成形術(shù)臨床療效 頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生狹窄，輕者引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，嚴(yán)重引起遠(yuǎn)端腦組織缺血，腦血栓形成或腦細(xì)胞功能減退。本組患者支架成形術(shù)后管腔狹窄明顯改善(圖1和圖3)，遠(yuǎn)端血管分枝明顯增加，臨床癥狀得到改善，NIHSS評(píng)分較術(shù)前降低。頭顱CT灌注成像能較好的反映手術(shù)前后灌注的改善[6-7]，患者的血管供血區(qū) rTTP顯著改善，提示支架成形術(shù)能有效改善狹窄血管的血流動(dòng)力學(xué)，改善腦血管的側(cè)支循環(huán)，同時(shí)改善腦細(xì)胞的功能。

3.3 頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管狹窄支架成形術(shù)并發(fā)癥防治 頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段血管狹窄支架成形術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率未見報(bào)道，本組1例發(fā)生急性血栓形成，3例出現(xiàn)血管痙攣，并發(fā)癥發(fā)生率10.8%。1例急性血栓形成患者發(fā)生在術(shù)后24 h，患者出現(xiàn)中樞性面舌癱及偏癱，MRI提示急性腦梗死，予抗凝、脫水、腦保護(hù)、康復(fù)等治療，出院時(shí)痊愈。急性血栓形成與手術(shù)血管內(nèi)膜損傷、血小板聚集、血栓形成等有關(guān)。為預(yù)防血栓形成，多數(shù)學(xué)者主張術(shù)前3～5 d常規(guī)抗血小板聚集治療，術(shù)中全身肝素化及術(shù)后抗凝3 d，可有效預(yù)防急性血栓形成。血管痙攣也是常見并發(fā)癥之一，術(shù)中由于導(dǎo)管導(dǎo)絲、造影劑的刺激，特別是在應(yīng)用腦保護(hù)裝置可導(dǎo)致血管痙攣。若出現(xiàn)血管痙攣，造影可發(fā)現(xiàn)痙攣血管明顯變細(xì)，患者可有惡心、嘔吐、頭暈、肢體麻木、無力、神志改變等癥狀。本組3例出現(xiàn)血管痙攣，其中1例患者術(shù)中保護(hù)裝置刺激動(dòng)脈，引起劇烈血管痙攣，即予加大尼莫地平用量、靜推罌粟堿處理，10 min后癥狀消失，隨后再次出現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣而放棄手術(shù)。Macdonald[8]報(bào)道7例腦保護(hù)裝置引起頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣。Reimers等[9]報(bào)道3例保護(hù)裝置引起遠(yuǎn)段頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣。對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段支架成形術(shù)，由于顱內(nèi)動(dòng)脈對(duì)刺激較敏感，動(dòng)脈管徑小，走向迂曲，保護(hù)裝置貼壁性不佳，達(dá)不到預(yù)期效果，因此頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段支架成形術(shù)慎用腦保護(hù)裝置，尤其是C6、C7段狹窄患者。另1例術(shù)中導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈C1段時(shí)，出現(xiàn)明顯動(dòng)脈痙攣(圖2)，造影顯示動(dòng)脈明顯變細(xì)，經(jīng)處理后手術(shù)順利進(jìn)行。

頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄支架成形術(shù)技術(shù)成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種較安全、有效的治療方法，其遠(yuǎn)期療效及臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有待進(jìn)一步研究。

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