李秋媛 楊建中 楊曉斌 劉小彥 李培凱 康傳媛 曾勇

遺傳在腦血管病的發(fā)病中起了重要作用。不同的種族、民族，腦梗死的發(fā)病率、患病率、致死率和致殘率都不同。故于2009年12月至2010年1月，對云南省西雙版納州基諾鄉(xiāng)進(jìn)行了腦梗死的流行病學(xué)調(diào)查。希望有助于了解疾病的發(fā)病規(guī)律、現(xiàn)狀，也可為今后其他民族類似的研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 樣本與抽樣方法 云南基諾鄉(xiāng)轄46個自然村，其中2個自然村目前仍然交通不便。將對象為基諾鄉(xiāng)46個自然村村民委員會中的44個村的總?cè)丝谧鳛楸敬握{(diào)查的抽樣人口。首先從鄉(xiāng)鎮(zhèn)府及各自然村村民委員會干部處取得人口學(xué)資料。截止2009年11月44個村，共計2578戶，總?cè)丝跀?shù)10610人(其中男 5634人，女 4976人)，占基諾族人口總數(shù)的90.24%。

1.2 整群抽樣的調(diào)查實施 ①調(diào)查人員組成：10名昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)生為主要調(diào)查員(1名副主任醫(yī)師，3名主治醫(yī)師，6名住院醫(yī)師)，以及基諾山中心衛(wèi)生院院長和44名基諾山鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的鄉(xiāng)村醫(yī)生組成調(diào)查小組；②培訓(xùn)調(diào)查人員：對需要使用的調(diào)查工具，經(jīng)過三次統(tǒng)一集中培訓(xùn)。培訓(xùn)人員之間對評定工具及診斷的一致性檢驗，Kappa值為0.71～0.85。之后在景洪市衛(wèi)生局、基諾山鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村委會的輔助下，每名?？漆t(yī)生由1名當(dāng)?shù)厥煜せZ族語言的基諾鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生或村衛(wèi)生員或村干部陪同進(jìn)行調(diào)查，陪同調(diào)查人員主要為協(xié)助調(diào)查，目的是排除語言交流障礙；③調(diào)查時間：于2009年12月22日至2010年1月7日進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查時選擇村民在家?guī)茁蚀蟮臅r間(清晨、晚間、三餐時間)進(jìn)行走訪，使用調(diào)查工具入戶對村民進(jìn)行訪談，對于不在家的村民另抽時間再次走訪；④篩查：調(diào)查人員進(jìn)入農(nóng)戶家，說明調(diào)查目的，知情同意后按照初篩表進(jìn)行初篩，找出可疑病例和死亡病例。可疑病例由課題組神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)診斷，死亡病例由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院的死亡登記進(jìn)行核實。同時對村里的所有村民進(jìn)行二次線索調(diào)查以查缺補(bǔ)漏。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估指標(biāo) ①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國第四屆腦血管病會議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并且經(jīng)過頭顱CT的證實。②評估指標(biāo)包括一般情況表和NIHSS評分、BI評分和SDSS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 以檢出率作為云南省基諾族腦梗死的期間患病率，患病率以十萬分?jǐn)?shù)來表示。采用SPSS 16.0進(jìn)行單樣本t檢驗、兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口社會學(xué)資料 調(diào)查人群為基諾山2009年人口調(diào)查數(shù)據(jù)，基諾鄉(xiāng)7個村公所，44自然村，共計2583戶，10610人，其中男5634人，女4976人，共查出腦梗死患者29例，患病率為273.3∕10萬。

2.2 腦梗死時點患病率的分析

2.2.1 年齡 時點平均年齡61.20歲，最小37歲，最大86歲。其中男16例，時點患病率為284.0／10萬；女13例，時點患病率為261.3∕10萬；χ2檢驗?zāi)信畷r點患病率無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2＝0.05，P＝0.82)。初發(fā)年齡平均 57.58 歲，男性最小 38 歲，最大83歲；女性最小36歲，最大75歲；初發(fā)年齡男女無統(tǒng)計學(xué)差異(t＝ 0.12，P ＝ 0.91)。

表1 基諾族腦梗死的時點患病率

表2 男女患者的計量資料的比較

表3 男女患者的計量資料的比較

2.2.2 家族史與患慢性病的情況 調(diào)查中有家族史的 5 例(17.2%)，其中男 3 例(10.3%)，女 2 例(6.8%)，而且有 4 例(13.8%)為一個家族。 吸煙的5 例(17.2%)，飲酒的 4 例(13.8%)，患高血壓的 11例(37.9%)，患高脂血癥的 2 例(6.9%)，患糖尿病的 0 例(0%)，患其他慢性病的 3 例(10.3%)，均為合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

2.2.3 癥狀與社會功能的影響 所收集腦梗死患者中，NIHSS量表大于5分的12例(40%)，2至4分的 4 例(13.3%)，0 至 1 分的 13 例(43.3%)。 BI量表 0至 20分 5例(16.7%)，25至 45分 3例(10%)，50至 70分 3例(10%)，75至 95分 1例(3.3%)，100 分 17 例(56.7%)。 社會功能缺陷量表評分總分≥2分的 26例(99.7%)，集中表現(xiàn)為“家庭內(nèi)、外活動少，社會性退縮，職業(yè)與工作”分值的增高，生活不能自理者6例(20.7%)。有消極觀念的3例(10.3%)，但是沒有一例考慮采取何種方式實施自殺行為，均是由于考慮到不愿意讓子女為此難過。

2.2.4 家庭經(jīng)濟(jì)情況與治療情況 患者平均受教育1.86年，家庭人均收入5980元／年，受調(diào)查的44個自然村，家庭人均收入為2263.5元／年。接受正規(guī)?？浦委煹?25例(86.2%)，接受非專科治療的 2 例(6.9%)，未治的 2 例(6.9%)。 但是，所有患者均未進(jìn)行正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練以及腦血管病的二級防治，好轉(zhuǎn) 18 例(62.1%)，均接受過治療。

3 討論

腦血管病是致殘率、致死率很高的疾病。據(jù)統(tǒng)計，在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀(jì)90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位[2]。國際上已經(jīng)有關(guān)于腦梗死在少數(shù)民族中的流行病學(xué)的調(diào)查[3－8]，國內(nèi)對腦梗死在少數(shù)民族中的研究主要在于實驗對照研究方面，我國曾于2004至2005年在全國的7城市和21省農(nóng)村按照“多國心血管病趨勢和決定因素監(jiān)測(multinational monitoring of the trends and determinants for cardiovascular diseases，MONICA)，進(jìn)行過一次關(guān)于漢族和白族，朝鮮族等少數(shù)民族神經(jīng)疾病流行病學(xué)調(diào)查[1]，但是有關(guān)少數(shù)民族腦梗死流行病學(xué)方面的資料報道仍少，其后基本無相關(guān)報道。基諾族腦梗死流行病學(xué)研究一直未見報道?；Z族是云南省獨有的少數(shù)民族，主要分布在云南省西雙版納傣族自治州景洪市基諾鄉(xiāng)，基諾山基諾鄉(xiāng)轄7個村公所，46個自然村。本研究采用整群抽樣方法調(diào)查了云南省基諾山46個自然村中的44個，并對這44個自然村共10610人采取線索與入戶調(diào)查相結(jié)合的方法進(jìn)行流行病學(xué)資料的收集，調(diào)查過程中依靠當(dāng)?shù)亟∪霓r(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果有較高的真實度和有效度。

調(diào)查結(jié)果顯示，基諾族腦梗死具有獨特的發(fā)病特點?；Z族腦梗死發(fā)病率以及時點患病率分別為 9.4／10 萬和 273.3∕10 萬，雖然高于本課題組于2009年2月進(jìn)行的哈尼族腦梗死流行病學(xué)時的患病率[9]，但是明顯低于國內(nèi)調(diào)查結(jié)果[2]。 與英國報道的少數(shù)民族腦梗死患病率高于非少數(shù)民族的患病率不一致[4－5]。可能原因有以下幾個：第一，高血壓是腦梗死最常見的危險因素。Deleu[7]的研究提示：阿拉伯裔患者患缺血性中風(fēng)明顯高于南亞裔患者，阿拉伯裔患者的常見危險因素與南亞裔患者相比，有顯著差異，高血壓是最常見的危險因素?；Z族人高血壓患病率低于全國水平[10]，研究發(fā)現(xiàn)，在確診的腦梗死患者中，只有37.9%患有高血壓。但是，第二，基諾族的腦梗死低患病率還可能與高脂血癥患病率低有關(guān)。Gunarathne[5]研究發(fā)現(xiàn)，南亞裔患者在入院時有更多的高脂血癥性生存，而本次研究提示在接受治療的27例(93.1%)的基諾族腦梗死患者均進(jìn)行過血脂、血糖檢測，但是只有2例(7.4%)的腦梗死患者存在高脂血癥。第三，糖尿病是腦梗死的一個重要危險因素，Gunarathne[4]的研究提示：英國的南亞裔缺血性中風(fēng)的高發(fā)病率與中風(fēng)患者的高死亡率可能是血糖代謝異常的結(jié)果，而且血糖狀態(tài)是南亞裔人預(yù)測中風(fēng)的一個獨立危險因素。而本次調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的腦梗死患者中，無人合并糖尿病。

基諾族腦梗死的發(fā)病年齡為初發(fā)年齡平均57.58歲，60至70歲達(dá)到高峰，初發(fā)年齡男女無統(tǒng)計學(xué)差異(t＝0.12，P＝0.91)。 與我國漢族資料及本課題組研究的哈尼族資料相一致[3，10]。與國外研究不一致，Trimble[8]發(fā)現(xiàn)在美國，非裔美國人、西班牙裔和印第安人中風(fēng)的風(fēng)險較高，中風(fēng)發(fā)生在較早的年齡。國外腦梗死的發(fā)病年齡較早可能與國外研究人群較早就患高脂血癥、高血壓和糖尿病有關(guān)。

基諾族腦梗死時點患病率為273.3∕10萬，其中男性時點患病率為284.0∕10萬；女性時點患病率為261.3∕10萬；χ2檢驗?zāi)信畷r點患病率無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2＝ 0.05，P ＝ 0.82)。腦梗死患者組平均受教育年限為1.86年，均為重體力勞動者，與我國既往漢族資料：腦梗死的發(fā)病率與重體力勞動正相關(guān)，與受教育水平負(fù)相關(guān)[2]相符，與國外研究也一致[5]。在家族遺傳史方面，收集的29例腦梗死患者中，有家族史的5例(17.2%)，其中男3例(10.3%)，女 2例(6.8%)，而且有 4例(13.8%)為一個家族。男女患者家族遺傳史無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2＝0.06，P＝0.81)，與我國漢族腦梗死家族遺傳性男性高于女性不相符[1]，但是其中4例為同一家族，而且這4人均無高血壓、高脂血癥、糖尿病等常見高危因素，而且，該家族沒有獨特的生活方式和飲食習(xí)慣。由于腦梗死為受環(huán)境因素影響較大的多基因遺傳病，故該家族的高發(fā)病率可能與遺傳基因有關(guān)。所以，對腦梗死的病因?qū)W研究需要綜合進(jìn)行遺傳、生活方式、飲食習(xí)慣、環(huán)境等因素的研究。

腦血管病是致殘率很高的疾病，在很長時間內(nèi)，腦卒中已經(jīng)成為了西方國家殘疾的首要原因[11]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)SDSS總分≥2分的26例(99.7%)，集中表現(xiàn)為“家庭內(nèi)、外活動少，社會性退縮，職業(yè)與工作”分值的增高，生活不能自理者20.7%。BI量表總分﹤50分(有嚴(yán)重和及嚴(yán)重生活功能缺損)的占27.6%，NIHSS量表總分大于5分(有中度以上神經(jīng)功能損傷)的占41.1%，給家庭與社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。即使有93.1%的患者進(jìn)行了正規(guī)專科治療，仍然沒有1例繼續(xù)進(jìn)行正規(guī)藥物治療與康復(fù)訓(xùn)練。所以，腦血管疾病的三級防治知識的普及尤為重要。然而，即使在英國，人們對于防治中風(fēng)的知識都是很有限的[12]。并且，及早就診治療有較好的預(yù)后。因此，應(yīng)積極開展形式多樣的腦血管疾病的健康教育，在該民族普及腦血管疾病的防治工作，對可干預(yù)的危險因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病等，積極治療原發(fā)病，降低卒中的發(fā)病率；讓城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民都了解急性腦梗死發(fā)病早期的表現(xiàn)，知道及早進(jìn)行診斷治療的重要性和必要性，及早就診[13]；對于腦卒中患者要繼續(xù)正規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，降低卒中致殘率和致死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)。

雖然本研究對腦梗死的診斷是以ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)，但是，由于是在每個自然村進(jìn)行的田野作業(yè)，所以對于沒有就診過的無頭顱CT或者M(jìn)RI的患者，只能根據(jù)神經(jīng)功能的缺損進(jìn)行定位與定性的診斷，這樣就有可能把癥狀較輕的小范圍的腦出血誤診為腦梗死，還可能漏診無癥狀的腦梗死。此缺陷有待于今后有條件同時進(jìn)行影像學(xué)診斷給予完善。本研究雖然以當(dāng)?shù)亟∪霓r(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)為基礎(chǔ)，采取整群抽樣和線索與入戶調(diào)查相結(jié)合的方法進(jìn)行流行病學(xué)研究，而且調(diào)查了46個自然村的44個，覆蓋范圍較廣，并已選擇了村民農(nóng)閑時來開展這樣的田野作業(yè)，但該結(jié)果在其他民族的借鑒還有待更多研究的進(jìn)一步論證與補(bǔ)充。

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