嚴(yán)仁輝，倪小英，許蘇萍

(江蘇省興化市人民醫(yī)院，興化 225700)

氣管插管是緊急情況下?lián)尵任Ｖ鼗颊叩闹匾侄?，?duì)維持患者通氣功能，保證機(jī)體供氧起著重要作用［1］。但氣管插管具有一定的創(chuàng)傷性，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)環(huán)境和身體狀態(tài)的改變使患者持續(xù)體驗(yàn)著焦慮恐懼、無(wú)助和失控感，置管期間喪失語(yǔ)言交流能力，表達(dá)受限，這些生理和心理上的不適都易導(dǎo)致患者意外拔管［2-3］。有效的護(hù)患溝通能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的反饋患者求助信息，滿足其生理和心理需求，使患者配合治療護(hù)理。2011年起，我們通過(guò)對(duì)氣管插管患者進(jìn)行護(hù)理，探索有效的護(hù)患溝通方法，提高患者治療適應(yīng)性，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象與分組 將2011年1—6月期間收治的符合研究條件的氣管插管患者31例設(shè)為對(duì)照組，其中男18例，女13例，年齡15～82歲，平均年齡61.4歲;文化程度:文盲5例，小學(xué)10例，初中及以上16例;氣管插管時(shí)間8 h～8 d，平均3.44 d;將2011年7—12月收治符合條件的氣管插管患者36例設(shè)為試驗(yàn)組，其中男20例，女16例;年齡23～85歲，平均年齡62.4歲;文化程度:文盲7例，小學(xué)12例，初中及以上17例;置管時(shí)間6 h～11 d，平均3.78 d。所選病例都是首次接受氣管插管機(jī)械通氣治療，置管期間脈搏血氧飽和度≥95%、意識(shí)清楚，既往無(wú)聽(tīng)力障礙、無(wú)精神病史，無(wú)智力低下。兩組患者性別、年齡、文化程度、病情差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)方法進(jìn)行溝通，即對(duì)患者已出現(xiàn)的溝通需求采用常用的手勢(shì)及肢體語(yǔ)言與患者進(jìn)行交流，如手語(yǔ)、書寫、搖頭、點(diǎn)頭、拍床等。試驗(yàn)組除對(duì)患者出現(xiàn)的溝通需求予以滿足外，每日由固定的管床護(hù)士對(duì)患者的意識(shí)、心理、精神、所患疾病的了解程度、知識(shí)的需求和接受程度進(jìn)行評(píng)估的基礎(chǔ)上，采用綜合溝通方式，主動(dòng)進(jìn)行健康宣教。宣教內(nèi)容主要包括解釋建立人工氣道的知識(shí)、反復(fù)給予時(shí)間、地點(diǎn)定向力刺激、傳遞相關(guān)信息等。溝通方式包括主動(dòng)向患者講解、配合使用溝通卡、寫字板、人體模型與患者進(jìn)行交流。操作是教會(huì)患者配合使用人體模型和溝通卡表達(dá)需求，以及教授患者學(xué)習(xí)放松療法和積極的自我暗示等。固定的管床護(hù)士，每天用于溝通的時(shí)間至少1 h，其他各班護(hù)士在患者清醒時(shí)每2小時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)患者的日常需求，予以滿足。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 測(cè)量工具 自制的護(hù)理工作滿意度調(diào)查表包括服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、應(yīng)答準(zhǔn)確、知識(shí)宣教4個(gè)部分，按滿意、一般、不滿意評(píng)定。SDS、SAS量表由Zung分別編制于1965年和1971年，都含20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為四級(jí)評(píng)分，用于評(píng)定患者的主觀感受。我國(guó)常模SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁;SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69為中度焦慮，69分以上為重度焦慮［4］。CAM-ICU適用于評(píng)估氣管插管和不能說(shuō)話的患者是否存在譫妄，靈敏度和特異度分別為85%～100%，測(cè)量者間信度為 0.92 ～0.96［5］。

1.3.2 資料收集 管床護(hù)士每天使用CAM-ICU評(píng)估是否發(fā)生ICU譫妄，在拔除氣管插管后1周內(nèi)，病情穩(wěn)定的情況下，由科研護(hù)士發(fā)放自制的護(hù)理工作滿意度調(diào)查表、SDS、SAS量表，詳細(xì)解釋，取得患者理解配合，對(duì)填寫困難者由護(hù)士逐條解釋、詢問(wèn)、記錄完成，所有資料填寫完整。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所測(cè)得的所有數(shù)據(jù)用 SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意率的比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者置管期間心理狀態(tài)評(píng)估比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意率的比較 (%)

表2 兩組患者置管期間心理狀態(tài)評(píng)估比較

3 討論

3.1 ICU氣管插管患者語(yǔ)言交流受限，信息缺乏。護(hù)患溝通不暢，加之特殊的治療環(huán)境，威脅生命的疾病等，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)對(duì)自身身體狀態(tài)和環(huán)境的不正確認(rèn)知，加重疾病不確定感［6］。患者持續(xù)體驗(yàn)著憤怒、絕望、無(wú)助等情緒，對(duì)軀體不適的耐受性降低，容易出現(xiàn)非理性行為，如掙扎、自行拔管等。良好的溝通可以緩解患者的負(fù)性情緒，改善不良心理狀態(tài)［7］，提高軀體適應(yīng)性，增加患者滿意度［8］。

3.2 綜合溝通方式能更多的滿足患者生理、心理、社會(huì)等多方面的需求，具體在操作層面，遵循溝通路徑表并配合使用人體模型和溝通卡進(jìn)行交流，準(zhǔn)確了解患者的軀體不適，給予相應(yīng)處理，避免因表達(dá)不清導(dǎo)致患者煩躁、無(wú)助感和失控感，引發(fā)非計(jì)劃拔管［9-10］。在心理情感層面，每天由固定的管床護(hù)士與患者溝通，包括肢體接觸、反饋治療信息等語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流，以加深護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)信心，增加患者安全感，緩解負(fù)性情緒，同時(shí)對(duì)家屬探視做好宣教，給予患者情感支持，減輕分離焦慮。提高患者對(duì)身心不適的耐受性。有研究表明［11］，放松療法和積極的自我暗示能夠有效緩解患者焦慮恐懼情緒，對(duì)試驗(yàn)組患者，通過(guò)教授和引導(dǎo)患者身心放松和積極的自我內(nèi)部對(duì)話以緩解患者的焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)。在時(shí)間層面，早期，氣管插管患者意識(shí)恢復(fù)后即予主動(dòng)、反復(fù)宣教，配合人體模型和溝通卡了解患者不適。后期，綜合溝通方式持續(xù)到患者拔除氣管插管，轉(zhuǎn)出ICU為止。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，氣管插管拔除后數(shù)天，部分患者更易發(fā)生ICU譫妄，可能與停用鎮(zhèn)靜藥物，過(guò)度的情緒應(yīng)激導(dǎo)致睡眠剝奪有關(guān)［12］。另外，患者出現(xiàn)的認(rèn)知、情緒心理變化可能是患者對(duì)這次身心應(yīng)激的延遲性的心因性反應(yīng)。對(duì)試驗(yàn)組，在患者拔管后，管床護(hù)士陪伴、傾聽(tīng)，提供溫暖，給予心理支持，鼓勵(lì)患者表達(dá)、宣泄不良情緒，繼續(xù)練習(xí)放松技術(shù)。有效降低患者不良情緒反應(yīng)，表2顯示，試驗(yàn)組焦慮、抑郁發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

4 小結(jié)

綜合溝通方式改變傳統(tǒng)的對(duì)氣管插管患者的單向、被動(dòng)溝通，變護(hù)患溝通為雙向、主動(dòng)溝通，且溝通中包含了評(píng)估、宣教、評(píng)價(jià)、情感交流等一系列過(guò)程，使得溝通更為全面、系統(tǒng)，有預(yù)見(jiàn)性和計(jì)劃性。良好的溝通有效提高患者對(duì)不良生理和心理刺激的適應(yīng)性，最大程度耐受氣管插管給患者帶來(lái)的身心不適，增加治療依從性，提高護(hù)理質(zhì)量。

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