劉萬新 劉日新 陳選明 李春曉

[摘要] 目的 探討帶鎖髓內釘內固定術治療脛骨骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2001年1月～2010年12月本院應用C臂透視下閉合復位加帶鎖髓內釘內固定治療脛骨骨折并隨防182例患者的臨床資料。 結果 所有隨訪病例均在4～8個月實現(xiàn)臨床愈合，關節(jié)功能正常，無感染、畸形、脂肪栓塞及骨筋膜室綜合征發(fā)生，按Johner-Wruhs功能恢復標準：優(yōu)160例，良22例。 結論 帶鎖髓內釘治療脛骨骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合率高、能早期活動、感染率低等優(yōu)點，可作為治療脛骨骨折的內固定方法。

[關鍵詞] 帶鎖髓內釘內固定術；脛骨骨折；臨床療效；愈合率

[中圖分類號] R687.3[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2012）07（c）-0253-02

Experience of interlocking intramedullary nail fixation in the treatment of tibial fracture

LIU Wanxin LIU Rixin CHEN Xuanming LI Chunxiao

Department of Orthopedics, Affiliated Chenxinghai Hospital of Guangdong Medical College in Guangdong Province, Zhongshan 528415, China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of interlocking intramedullary nail fixation in the treatment of tibial fractures. Methods The clinical data of one hundred and eighty-two cases of patients with tibial fracture treated with closed reduction under C arm fluoroscopy and interlocking intramedullary nail fixation in our hospital from January 2001 to December 2010 were analyzed retrospectively. Results All the cases were cured in 4 to 8 months, the joint function was normal, had no incidence of infection, deformity, fat embolism and osteofascial compartment syndrome. According to the Johner-Wruhs function recovered standard, one hundred and sixty cases were excellent, twenty-two cases were good. Conclusion Intramedullary interlocking nail in the treatment of tibial fractures has advantages of small trauma, reliable fixation, high fracture healing rate, early activity and low infection rate, which can be used as the internal fixation method in the treatment of tibial fracture.

[Key words] Interlocking intramedullary nail internal fixation; Tibial fracture; Clinical efficacy; Healing rate

脛骨骨折是長管狀骨折中最為常見的一種疾病，占全身骨折的13.7%[1]。由于脛骨表面肌肉及軟組織覆蓋少及血液供應欠佳，尤其是脛骨中下段，致使骨折不愈合或延遲愈合率高，而采用骨折閉合復位帶鎖髓內釘內固定后療效明顯提高。本院從2001年1月～2010年12月應用髓內釘內固定治療脛骨骨折182例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者182例，其中，男101例，女81例，年齡19～65歲，平均36歲；脛腓骨雙骨折42例，脛骨骨折140例；閉合骨折156例，開放骨折26例；受傷原因：交通事故受傷113例，摔傷43例，墜落傷12例，重物壓傷14例；AO分型：A型98例，B型63例，C型21 例；受傷至手術時間為2 h～7 d，平均3 d。

1.2 手術方法

硬膜外麻醉后，患者采取仰臥位，上氣壓止血帶，屈髖80°，屈膝100°。切口選至髕腱內側縱行長約5.0 cm，切開皮膚、皮下組織，將髕腱向外側牽開，顯露脛骨結節(jié)，在脛骨平臺與脛骨結節(jié)中點用三棱骨錐沿脛骨縱軸鉆孔，直到脛骨髓腔。先從8 mm擴髓器擴髓，擴至髓腔最狹窄處，置入比擴髓器小一號的髓內釘，牽引閉合復位；復位困難者則在骨折端作一小切口，用C臂透視見骨折端及髓內釘位置良好后，拔出導針，將定位桿定位好，經遠端釘瞄準器由內向外鎖入2枚鎖釘，帶鎖髓內主釘須回敲骨折端使其稍有嵌插，有利于骨折部位緊密接觸，促進骨折愈合；在近端經近端瞄準器鎖入2枚鎖釘，最后安上釘尾螺帽，若有腓骨骨折再行腓骨內固定，切口逐層縫合，手術完畢。

1.3 術后處理

手術后使用抗生素1～3 d，并抬高患肢，若腫脹明顯，靜滴甘露醇或七葉皂苷鈉。手術后當天麻醉藥效消失后可行足趾及踝關節(jié)的屈伸活動及股四頭肌的等長收縮運動，2 d后開始進行關節(jié)持續(xù)被動活動（CPM），5 d后可扶雙拐落地不負重行走。手術后應定期復查X線片，根據(jù)骨折愈合情況再決定患肢是否需要負重。

1.4 療效評定標準

按照Johner-Wruhs標準評分[2]，優(yōu)：骨折愈合，膝踝關節(jié)活動正常并能對抗力量，步態(tài)正常無疼痛，脛骨無成角畸形、短縮 ＜ 5 mm、旋轉 ＜ 5°，無感染、神經血管傷等并發(fā)癥；良：骨折愈合，膝踝關節(jié)活動超過正常75%，對抗力量稍受限，步態(tài)正常，偶有疼痛，脛骨成角畸形 ＜ 5°、短縮5～10 mm，旋轉5°～10°，無感染、可伴輕度神經血管傷等并發(fā)癥；可：骨折愈合，膝踝關節(jié)活動超過正常50%，對抗力量明顯受限，跛行步態(tài)，中度疼痛，脛骨成角畸形10°～20°，短縮11～20 mm，旋轉11°～20°，無感染、可伴輕度神經血管傷等并發(fā)癥；差：骨折愈合，延遲或骨不連，膝踝關節(jié)活動小于正常50%，不能對抗力量，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯，脛骨成角畸形超過20°，短縮超過20 mm，旋轉超過20°，可并發(fā)感染及重度神經血管傷等并發(fā)癥。

2 結果

本組182例患者均隨訪，均在4～8個月內達到臨床愈合標準，關節(jié)功能正常，無感染、畸形、脂肪栓塞及骨筋膜室綜合征發(fā)生。按Johner-Wruhs功能恢復標準：優(yōu)160例，良22例。

3 討論

3.1 帶鎖髓內釘治療脛骨骨折的優(yōu)勢

（1）適應范圍較廣，在距脛骨平臺以下6 cm及距踝關節(jié)面5 cm以上的橫形、斜形、螺旋形、粉碎性骨折均可采用帶鎖髓內釘固定。（2）手術操作簡單，手術時間短，減少手術創(chuàng)傷，僅需在脛骨結節(jié)和髕骨下緣之間縱行做切口，不需要剝離骨折周圍的肌肉組織和骨膜，保護了骨折端的血液供應，尤其對于脛骨中下段骨折，更有利于骨折愈合，縮短了愈合時間，并可以消除因內固定外露而造成的嚴重并發(fā)癥[3]。（3）髓內固定堅強，不易發(fā)生折彎變形，可以有效控制骨折移位、成角及旋轉，有利于維持脛骨長度。交鎖髓內釘屬于中軸內固定系統(tǒng)，能使作用力分散在整個骨干的中軸上，去除了偏心固定的彎曲應力，最符合骨折生物力學原理，對骨折干擾小，臨床上并發(fā)癥少[4]。（4）負重時應力阻擋作用小，可以刺激骨痂生長，促進了骨折的愈合，并且患者可以盡早活動及負重。（5）二次手術取出內固定物時創(chuàng)傷小。

3.2 是否需要擴髓的討論

交鎖髓內釘使用時是否需要擴髓仍有一定的爭議，Keating JF等[5]總結了擴髓和非擴髓帶鎖髓內釘治療脛骨開放性骨折的資料，結果表明，兩組在術后感染、骨折愈合時間、骨不愈合發(fā)生率、術后功能恢復等方面無明顯差異。Krettek C等[6]認為，打入不擴髓、直徑較小的髓內釘，骨骼的血液供應保留較好，恢復較快，能促進骨折愈合，不容易發(fā)生感染和脂肪栓塞，但髓內釘及鎖釘較易發(fā)生斷裂或固定失效而防礙骨愈合。筆者認為，對于脛骨骨折復位，擴大髓腔后打入直徑相對較粗的帶鎖髓內釘，使擴髓的髓腔和髓內釘匹配，增加其接觸面積和摩擦力，有利于骨折固定的穩(wěn)定性，減少了斷裂、松動的可能性。本組病例均采用擴髓后打入髓內釘，并無髓內釘斷裂和感染發(fā)生；另外，擴髓過程中產生的骨屑散布于骨折處，相當于自體植骨，可促進骨折愈合。但筆者不主張電動擴髓、快速擴髓，因其可短時間內使骨髓腔內熱量增加及髓腔內的壓力增大，容易導致患者發(fā)生脂肪栓塞，從而引起肺部或心血管系統(tǒng)疾患的風險，加重了骨內膜損傷及骨壞死；亦應避免細髓腔的過度擴髓，故擴髓時速度應緩慢勻速。

3.3 復位技巧

閉合復位是否順利與進釘點有密切關系，正確的進釘點對于帶鎖髓內釘順利旋入和維持骨折復位是非常重要的，進釘點應位于脛骨結節(jié)上0.5 cm的斜坡上，操作時從斜坡中點呈弧形軌跡打通松質骨直達髓腔，避免了帶鎖髓內釘插入后與脛骨成角而導致進釘困難、閉合復位困難或遠端鎖釘穿出骨干外的情況發(fā)生，減輕了骨折端軟組織損傷，保護了骨外膜血運，可進行早期負重活動和關節(jié)功能鍛煉，加快愈合速度。

閉合復位技巧：膝關節(jié)屈曲90°以上，另一助手在遠端牽引時，觸捫脛骨嵴行手法對線及骨折塊復位，先用擴大器擴大髓腔，通過較粗的髓內釘推進以使骨折復位。

3.4 靜力與動力

通過對骨折遠、近端交鎖固定（靜力交鎖）、靜力固定，可以有效地防止骨折的縮短、重疊及旋轉，保證骨折的穩(wěn)定性[7]。髓內釘位于骨干中軸線上，屬于彈性固定，靜力固定動力化能使阻礙骨折生長的應力遮擋最小化，對骨折端產生的加壓作用及微動，能維持足夠的強度并保持骨折愈合過程所需的生理應力，刺激骨痂生長，加速骨折愈合[8]。本科室對于有骨折延遲愈合征象者，拆除其近端鎖釘，使其轉變?yōu)閯恿π凸潭?，通過負重，使骨折端產生軸向加壓作用，從而促進骨折的愈合。

總之，交鎖髓內釘內固定治療脛骨干骨折有術式簡單、軟組織剝離少或無需剝離軟組織、內固定強度大、能控制骨折部位的旋轉剪力及軸向加壓、可進行早期功能活動、骨愈合率相對較高等優(yōu)點。手術后即可進行骨折處相鄰關節(jié)功能活動，如果能配合正確的康復指導，就能充分發(fā)揮交鎖髓內釘內固定的長處。該療法遠期效果好，值得應用及推廣。

[參考文獻]

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[4]籍慶軍，張國輝. 帶鎖髓內釘內固定治療脛腓骨骨折40例療效分析[J]. 河北醫(yī)藥，2009，31（16）：2098-2099．

[5]Keating JF，OBrien PJ，Blachut PA，et al． Lockingintramedullary nailing with and without reaming for open fractures of tibial shaft：A prospectived，randomized study[J]. J Bone Joint Surg（Am），1997，79：334-341．

[6]Krettek C，Schandelmaier P，Tscherne H. Nonreamed interlocking nailing of closed tibial fractures with severe soft tissue injury[J]． Clin Orthop，1995，315：56-63．

[7]羅先正，邱貴興. 髓內釘內固定[M]． 北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：45-46.

[8]劉影，賽勇，胡彥林. 閉合復位帶鎖髓內釘治療脛骨骨折[J]. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2009，26（1）：65-66．

（收稿日期：2012-04-25本文編輯：魏玉坡）