李付彬 徐向峰 李杰峰 遠東濤

關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶重建治療復發(fā)性髕骨脫位

李付彬 徐向峰 李杰峰 遠東濤

目的采用內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶(Medial Patellofemoral Ligament，MPFL)重建治療復發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)技術(shù)和治療效果。方法2006年3月至2009年3月，共完成MPFL重建手術(shù)21例。所有患者均為復發(fā)性髕骨脫位，首先進行臨床檢查，X線片，并進行Lysholm和Tegner評分。通過關(guān)節(jié)鏡檢查髕骨滑動軌跡，了解髕骨軟骨是否損傷，同時松解髕外側(cè)支持帶。通過髕骨內(nèi)側(cè)緣和股骨內(nèi)上髁切口，確定MPFL髕骨和股骨止點，用半腱肌作為移植物，調(diào)整張力后，髕骨側(cè)開長1.5cm，寬0.5cm骨槽，用Twin-fix螺釘將肌腱固定于骨槽內(nèi)。股骨側(cè)使用可吸收擠壓釘固定。結(jié)果術(shù)后平均20.4個月，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)髕骨再次脫位。Lysholm評分由術(shù)前平均為(72.7±14.7)改善為(95.4±6.2)(86～100)。術(shù)后較術(shù)前改善有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。Tegner運動等級評分由術(shù)前(5.3±1.8)降為術(shù)后(4.3±1.0)，差異沒有統(tǒng)計學意義(P=0.213)。結(jié)論MPFL重建治療復發(fā)性髕骨脫位可以明顯改善髕骨穩(wěn)定性。

復發(fā)性髕骨脫位;內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶;重建

復發(fā)性髕骨脫位是臨床上常見的膝關(guān)節(jié)損傷，嚴重影響患者的運動能力和日常生活。治療髕骨脫位的方法很多，包括近端力線重排，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，股骨滑車成形，髕骨切除等。近年來隨著對內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶(MPFL)的相關(guān)研究的深入，MPFL重建對于復發(fā)性髕骨脫位提供新的治療方法，MPFL重建的目的是恢復髕骨內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，限制髕骨向外側(cè)脫位，目前文獻報告了各種重建MPFL的手術(shù)方法。所有的手術(shù)技術(shù)目的都是在髕骨內(nèi)緣和股骨內(nèi)上髁的MPFL止點之間建立腱性連接，模擬正常的MPFL，多數(shù)文獻報告的術(shù)后成功率很高，再脫位率僅為0% ～10%，我們采用半腱肌重建MPFL，髕骨側(cè)采用兩枚Twin-fix固定，股骨側(cè)采用骨隧道和可吸收擠壓螺釘固定，治療復發(fā)性髕骨脫位，能夠很好的控制髕骨脫位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年3月至2009年3月共完成21例MPFL重建手術(shù)，平均年齡23.4歲(16-38歲)，男8例，女13例，左膝8例，右膝13例，從受傷到手術(shù)平均時間32.8日(45～48d)，所有患者均為復發(fā)性髕骨脫位，患者有兩次以上的髕骨向外側(cè)脫位的病史，臨床查體能夠再現(xiàn)髕骨脫位。對于膝關(guān)節(jié)髕骨習慣性脫位和固定性脫位的病例除外。

1.2 術(shù)前評估 詳細的髕骨脫位的病史，全面的臨床查體，所有患者均行髕骨軸位X線檢查，和CT測量，如果CT測量脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距(tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG)＞20mm，則同時進行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨，術(shù)前患者進行l(wèi)ysholm評分和Tegner評分，而且所有患者都在麻醉下進行髕骨外推檢查，確認髕骨能夠向外側(cè)完全脫位。

1.3 手術(shù)過程

1.3.1 關(guān)節(jié)鏡檢查和髕骨外側(cè)支持帶松解 首先使用關(guān)節(jié)鏡檢查，使用前外和前內(nèi)入路，檢查髕骨軌跡和髕骨活動度及髕骨軟骨表面，如果存在不穩(wěn)定的軟骨碎片或游離體需要清除并取出。將關(guān)節(jié)鏡置于膝關(guān)節(jié)外上入路觀察屈膝0度和30度的髕骨外推情況，確認髕骨能夠完全移出股骨滑車，并保存髕骨脫位的圖緣。對于髕骨外側(cè)支持帶過緊，髕骨明顯外傾，內(nèi)側(cè)無法達到股骨滑車中心的情況，需松解外側(cè)支持帶，松解過程中注意保護股外側(cè)肌的髕骨止點，不要進行過度的向近側(cè)松解，防止術(shù)后出現(xiàn)髕骨向內(nèi)側(cè)脫位或半脫位。

1.3.2 移植物的準備 術(shù)中取同側(cè)的半腱肌 長度18～22cm，直徑4～5mm，用不可吸收線對移植物兩端進行編織縫合，肌腱對折后能夠順利通過直徑為6mm或7mm的測量套管。

1.3.3 皮膚切口 重建MPFL使用髕骨內(nèi)側(cè)緣縱切口和股骨內(nèi)上髁縱切口。

1.3.4 髕骨側(cè)固定 首先作髕骨內(nèi)側(cè)緣縱切口，長約2～2.5cm。MPFL的髕骨止點位于髕骨內(nèi)側(cè)緣中點到髕骨內(nèi)上角的范圍，被股內(nèi)側(cè)肌斜頭的肌纖維覆蓋，切口MPFL的髕骨止點，暴露髕骨內(nèi)側(cè)緣，用髓核鉗沿髕骨內(nèi)側(cè)緣開一寬0.5cm，長約1～1.5cm的骨槽，深約5mm，分別在槽的上下端擰入兩枚雙固定螺釘(Twin-fix)，將取的自體半腱肌對折的中點放入骨槽內(nèi)，雙固定螺釘?shù)目p線打結(jié)，將肌腱固定于髕骨骨槽內(nèi)。

1.3.5 股骨隧道的準備及股骨段固定 在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)仔細觸摸股骨內(nèi)上髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié):在其前緣作縱形切口，長約3～4cm，選擇內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)上髁的中點作為MPFL的股骨止點，在MPFL的止點由內(nèi)向外打入一枚導針，其方向指向股骨外髁，根據(jù)移植物對折后的直徑，使用6～7mm的空心鉆頭制作股骨隧道深度約2～3cm，將移植肌腱兩端通過皮下隧道引至股骨隧道，調(diào)整移植物張力，用一枚可吸收擠壓螺釘固定股骨端。

1.3.6 等長性評估 MPFL髕骨止點固定后，將肌腱兩端通過皮下隧道拉至股骨隧道并適當拉緊，全范圍屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查移植物在屈伸過程中長度的變化，如果長度變化超過5mm，則可能是股骨止點位置不準確，需要對股骨止點的位置進行調(diào)整。要求移植物在屈伸膝關(guān)節(jié)時基本等長(長度變化＜5mm)。

1.4 術(shù)后康復 術(shù)后患者需要佩戴伸膝位支具進行保護，時間為6～8周。術(shù)后第2天開始進行股四頭肌等長收縮，直腿抬高，輕度推動髕骨和輕度主動屈膝的鍛煉。程度以患者能夠承受為準。術(shù)后3～4周屈膝達到90度，單純MPFL重建+髕外側(cè)支持帶的患者完全負重時間為術(shù)后4周，同時行脛前結(jié)節(jié)內(nèi)緣截骨的患者要延長至8周，術(shù)后3月允許患者開始進行浸泡。術(shù)后6個月如果患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍和股四頭肌肌力恢復正常，可以開始進行完全的體育活動。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者在1個月，3個月，6個月，12個月，24個月和最終治療結(jié)束時進行隨訪，平均隨訪20.4個月(14～48個月)。21例病例終末隨訪時進行膝關(guān)節(jié)查體髕骨穩(wěn)定性檢查和CT檢查，lysholm評分。同時詳細的病史詢問，確定有關(guān)髕骨再脫位和髕骨不穩(wěn)的感覺?？陀^評估包括髕骨關(guān)節(jié)摩擦音感，髕骨異?；顒樱x骨外推和恐懼試驗，膝關(guān)節(jié)活動度，肌肉力量。

術(shù)前與術(shù)后的檢查結(jié)果使用t檢驗進行統(tǒng)計分析，定義P＜0.01為統(tǒng)計學差異有顯著性意義

2.1 髕骨穩(wěn)定性評估 所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)髕骨再脫位，也沒有髕骨錯動或半脫位的感覺，0度和屈膝30度位髕骨外推試驗和外推恐懼試驗均為陰性。所有患者均能在髕骨內(nèi)側(cè)觸及條索狀的韌帶結(jié)構(gòu)，患者對術(shù)后的結(jié)果滿意。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評估 膝關(guān)節(jié)功能評估包括Lysholm評分和Tegner運動等級評分，對比術(shù)前和術(shù)后評分的變化，并進行統(tǒng)計學分析。Lysholm評分術(shù)前平均為(71.8±14.7)(47～100)，術(shù)后改善為(95.4±6.2)(86～100)，術(shù)后較術(shù)前改善有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。Tegner運動等級評分術(shù)前為(5.3±1.8)(2～8)，術(shù)后評估為(4.3±1.0)(3～6)，差異沒有統(tǒng)計學意義(P=0.213)。

表1 術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分對比

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染或神經(jīng)血管損傷，術(shù)后1年隨訪時所有患者屈伸膝活動都恢復正常，能夠完全下蹲。1例患者存在髕骨關(guān)節(jié)摩擦感或彈響，1例患者認為術(shù)后股四頭肌肌力減退。

3 討論

3.1 MPFL重建的有效性 髕骨的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)包括:髕骨滑車的骨性穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對于正常的膝關(guān)節(jié)，髕骨滑車的外側(cè)壁提供阻擋髕骨向外側(cè)脫位的作用，但對于股骨滑車發(fā)育不良的患者，由于股骨外髁發(fā)育平坦，無法提供足夠的阻擋以限制髕骨向外脫位，或在屈膝早期0°～30°范圍內(nèi)，髕骨尚未進入股骨滑車，此時主要依靠膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)控制髕骨的穩(wěn)定性，而軟組織穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)中，MPFL是最重要的限制髕骨向外脫位的結(jié)構(gòu)，提供53%～80%的限制作用，而且第一次急性髕骨脫位后會導致MPFL損傷，而且MPFL損傷后自愈能力較差，不足以控制髕骨穩(wěn)定，所以約有50%的急性髕骨脫位的患者會出現(xiàn)復發(fā)性髕骨脫位。

髕骨滑車成形術(shù)可用來校正骨性發(fā)育不良，但滑車成形術(shù)可造成髕股關(guān)節(jié)不適合而損傷關(guān)節(jié)軟骨，Verdonk等［1］報告了13例滑車發(fā)育不良的患者，采用滑車成形術(shù)治療髕骨不穩(wěn)定有54%的病例僅獲得一般或差的結(jié)果。

由于重建骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的手術(shù)難度高，成功率較低。近年來很多作者開始將治療重點轉(zhuǎn)向膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)，特別是MPFL重建，手術(shù)技術(shù)的目的是在髕骨內(nèi)緣和股骨內(nèi)上髁的MPFL止點之間建立腱性連接，模擬正常的MPFL，多數(shù)文獻報告的術(shù)后成功率很高，再脫位率僅為0% ～10%，本文21例患者平均隨訪20.4個月，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)髕骨再次脫位，也沒有髕骨錯動或半脫位的感覺，說明MPFL重建能夠有效的改善髕骨穩(wěn)定性。

3.2 MPFL重建的技術(shù)要點 MPFL重建的移植物選擇和固定方法，對于成人的MPFL重建手術(shù)，由于不必考慮損傷骨骺的問題，在股骨側(cè)選擇隧道用擠壓螺釘固定效果可靠，Nomura［2］等使用人工韌帶重建MPFL，在股骨止點的位置使用雙門形釘?shù)墓潭夹g(shù)進行移植物的固定，Deie［3］等使用自體半腱肌肌腱重建MPFL，他保留半腱肌的脛骨止點。對于髕骨側(cè)，使用髕骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3開一縱行骨槽，股槽內(nèi)擰入兩枚Twin-fix，將自體的半腱肌肌腱放入股槽內(nèi)，用兩枚Twin-fix固定。有的作者用制作骨隧道的方法固定，分為貫穿髕骨的橫型隧道［4］和髕骨內(nèi)側(cè)緣的L型隧道［5］，但貫穿髕骨的隧道制作難度大，而且容易造成髕骨骨折，需要移植物的強度最長，本文使用的髕骨內(nèi)側(cè)開槽Twin-fix固定方法簡便，并發(fā)癥少，且固定可靠。

重建MPFL固定的初始張力要求，重建的韌帶能夠保持足夠的張力，能夠有效的引導髕骨進入股骨滑車，同時又不會太緊，影響膝關(guān)節(jié)屈伸活動，我們的試驗是在屈膝45°位適當拉緊移植物。然后作屈伸膝關(guān)節(jié)活動，這時移植物會出現(xiàn)輕度松弛，在0°～30°位檢查髕骨穩(wěn)定性，如果不出現(xiàn)髕骨向外脫位移植物獲得較合適的張力，進行固定。

4 結(jié)論

關(guān)節(jié)鏡結(jié)合內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療復發(fā)性髕骨外脫位，能夠明顯改善髕骨穩(wěn)定性，術(shù)后lysholm評分較術(shù)前有明顯改善。

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