彭彩霞

湖南省永順縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖南湘西416700

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)是女性生殖系統(tǒng)常見病癥之一，是由于在某種因素作用下，子宮內(nèi)膜生長在子宮之外的地方，其中卵巢是最容易受累及的器官，同時(shí)還可累及腹膜、盆腔等其他臟器，異位病灶隨著體內(nèi)激素的變化而引起局部微循環(huán)的變化。臨床主要表現(xiàn)為不孕和痛經(jīng)，本病治療后容易復(fù)發(fā)且影響患者生活質(zhì)量。不孕癥在EMT患者中發(fā)病率高達(dá)30%～50%[1]，是EMT治療中的難點(diǎn)。為了探討子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不孕的治療難點(diǎn)，尋求理想的解決方案，提高妊娠率，該文回顧性分析該院2009年1月—2011年12月收治的EMT合并不孕癥78例患者的臨床資料，分析EMT引起不孕的治療難點(diǎn)，并制定相應(yīng)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的子宮內(nèi)膜異位癥78例患者的臨床資料為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)手術(shù)及病理確診，并排除因男方所致不孕的因素，見表1。

表1 患者一般情況

1.2 治療方法

將患者在腹腔鏡手術(shù)中見到的病灶情況分為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（囊腫型）和子宮內(nèi)膜異位癥（腹膜型）兩種，分別對(duì)異位病灶行卵巢囊腫剔除術(shù)和腹腔鏡下異位病灶電灼術(shù)，術(shù)后對(duì)癥支持治療。術(shù)后患者全部隨訪至2010年12月，隨訪時(shí)間最長者為3年。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者的妊娠情況及妊娠間隔時(shí)間，評(píng)估腹腔鏡手術(shù)對(duì)本病的治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及生命表法分析術(shù)后至妊娠間隔時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者妊娠情況

隨訪結(jié)果顯示，EMT合并不孕癥患者行腹腔鏡手術(shù)治療后正常妊娠率為51.28%，其中行腹腔鏡異位病灶電灼術(shù)的患者術(shù)后妊娠率為61.54%，而行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)患者術(shù)后妊娠率為30.77%，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。具體妊娠情況見表2。

表2 EMT合并不孕癥患者術(shù)后妊娠情況[n（%）]

2.2 手術(shù)后至妊娠的間隔時(shí)間

統(tǒng)計(jì)術(shù)后妊娠的40例患者妊娠的距離時(shí)間分布，用生命表法分析。從表3中可以看出術(shù)后妊娠的患者多數(shù)在術(shù)后1年內(nèi)懷孕，超過1年者，妊娠概率明顯降低，兩者妊娠比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 術(shù)后妊娠距離手術(shù)時(shí)間表[n（%）]

3 討論

近年來隨著人們性觀念的變化，不孕癥發(fā)病率較1978年以前明顯升高。伴隨著宮腹腔鏡技術(shù)的廣泛展開，發(fā)現(xiàn)12%～18%的不孕癥患者有EMT[2]。其對(duì)患者的生育功能有重大影響，原因有以下幾點(diǎn)：①EMT患者多數(shù)合并卵泡發(fā)育異常、黃體功能不全以及高泌乳素血癥等卵巢分泌和排卵功能障礙的癥狀；②因EMT患者體內(nèi)存在抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb），常導(dǎo)致腹腔內(nèi)微環(huán)境改變而影響排卵過程及受精過程，從而引起不孕；③病變較重的患者因腹腔內(nèi)異位病灶反復(fù)出血而引起盆腔粘連，影響輸卵管的蠕動(dòng)以及拾卵過程，或者引起輸卵官堵塞，導(dǎo)致不孕；④EMT患者較常見的臨床癥狀之一就是性交痛，患者因此而減少性交次數(shù)，理論上減少了患者受孕概率。臨床較常用的治療該病的方法主要有以下幾種。

3.1 期待受孕

EMT患者有一定的自然受孕概率。部分患者在生育前就已患有不同程度的EMT，但是不表現(xiàn)出任何臨床癥狀至生育結(jié)束后始出現(xiàn)嚴(yán)重的痛經(jīng)等不適。據(jù)有關(guān)學(xué)者統(tǒng)計(jì)，輕度EMT合并不孕癥的患者在觀察4～12個(gè)月后，1/2以上可以自然妊娠，經(jīng)藥物治療者或經(jīng)保守手術(shù)者效果相似。據(jù)Fedele等[3]研究報(bào)道，Ⅰ、Ⅱ期EMT合并不孕癥患者觀察半年后妊娠率達(dá)24%。

3.2 藥物治療

選擇藥物治療本病的機(jī)制是人為創(chuàng)造體內(nèi)低雌激素環(huán)境以控制本病的發(fā)展進(jìn)程，對(duì)于有生育要求的患者選擇對(duì)盆腔內(nèi)環(huán)境破壞性最小的治療方案是相對(duì)比較理想的。對(duì)EMT合并不孕癥的患者藥物治療主要為激素治療。主要藥物有口服避孕藥、達(dá)那唑、米非司酮等。傳統(tǒng)藥物達(dá)那唑、孕激素等通過以“假絕經(jīng)”或“假孕”的方式抑制卵巢的內(nèi)分泌功能，治療EMT的短期臨床療效較理想，但是只能控制病情發(fā)展不能根治，停藥后病情易反復(fù)。而且，激素治療EMT過程中會(huì)一定程度上抑制卵巢的排卵功能，從而減少了患者在治療期間受孕的機(jī)會(huì)。所以，從這個(gè)方面而言，藥物治療對(duì)于EMT合并不孕癥的患者有一定的局限性。

3.3 手術(shù)治療

目前對(duì)EMT合并不孕癥的治療多采用手術(shù)及藥物單用或聯(lián)合治療，依據(jù)病情選擇合適的治療方案[4]。對(duì)于EMT合并不孕癥的患者選擇手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病變部位、EMT分期以及盆腔粘連情況和合并癥采取不同的手術(shù)方案，人為地改善盆腔內(nèi)環(huán)境，有助于妊娠。術(shù)后18個(gè)月以上未妊娠者表明患者體內(nèi)存在其他導(dǎo)致不孕的因素，此時(shí)可選擇IVE-ET術(shù)，提高患者妊娠率。有關(guān)學(xué)者[5]研究表明，IVF-ET術(shù)前應(yīng)用GnRH-a可以提高EMT患者的受孕率。

近年來腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，越來越多的研究者發(fā)現(xiàn)腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者身體復(fù)元好，明顯縮短住院時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，是治療EMT的首選手術(shù)方案。該研究資料表明，腹膜型EMT合并不孕癥患者術(shù)后自然妊娠率為61.54%，而囊腫型EMT合并不孕癥患者術(shù)后自然妊娠率僅為30.77%，兩者差異明顯，這說明不同EMT類型對(duì)于術(shù)后患者自然妊娠的概率有較大影響。此外，該研究資料顯示，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)患者自然妊娠的概率為80.00%，說明術(shù)后1年內(nèi)是患者自然妊娠的最好時(shí)機(jī)，此時(shí)應(yīng)該積極指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的性生活。

綜上所述，EMT合并不孕癥患者手術(shù)治療效果較理想，術(shù)后1年內(nèi)為患者最佳受孕時(shí)間，此時(shí)應(yīng)對(duì)患者的性生活進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)，必要時(shí)可結(jié)合相關(guān)藥物治療以讓患者盡快受孕，超過18個(gè)月患者仍未受孕，可考慮行IVF-ET術(shù)，以提高患者妊娠率。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1285.

[2] 張小霞，鄧曉楊，黃燕.子宮內(nèi)膜異位癥治療的難點(diǎn)和體會(huì)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2007，26（12）：7-8.

[3] 徐蓓，朱桂金.子宮內(nèi)膜異位癥不孕的原因與治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007,8（21）：421-452.

[4] 江靜，王掁海.子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕125例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007,11（23）:680-681.

[5] 李紅，刑福祺.子宮內(nèi)膜異位癥與輔助生殖技術(shù)[J].生殖與避孕，2007，27（2）：137-139.