卜桂蘭，程 媛，楊少華，李飛舟，朱海軍

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安人民醫(yī)院，廣東 深圳 518101）

心理干預(yù)應(yīng)用于中晚期宮頸癌的優(yōu)勢探討

卜桂蘭，程 媛，楊少華，李飛舟，朱海軍

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安人民醫(yī)院，廣東 深圳 518101）

宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的一種最多見的惡性腫瘤之一，居我國女性生殖道惡性腫瘤的首位［1］。手術(shù)和放療是目前根治宮頸癌的兩種主要治療手段，臨床工作中早期（ⅡA期前）宮頸癌放療的療效與手術(shù)相同，但中晚期（ⅡA期后）的患者則多選擇根治性放射治療（外照射加腔內(nèi)治療）。放射治療是宮頸癌的主要治療手段，適應(yīng)范圍廣，各期均可適用，療效好［2］。但目前宮頸癌放射治療療效國際總的5年生存率僅為55%-65%［3］，為探討能夠進(jìn)一步提高宮頸癌療效的臨床方法和途徑，本研究針對宮頸癌患者的病因和心理特點(diǎn)，采用聯(lián)合心理干預(yù)治療的方法，對根治性放療和根治術(shù)后常規(guī)放療的兩組共68例宮頸癌患者來進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇隨機(jī)抽取2009年3月-2012年3月間在我院行根治性放療的宮頸癌患者和根治術(shù)后預(yù)防照射的患者各34例。所有病例均經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)，其中，鱗癌57例，腺癌6例，腺鱗癌2例，其它3例；大體分型：菜花型34例，結(jié)節(jié)型26例，潰瘍型6例。臨床分期按1994FIGO）標(biāo)準(zhǔn)分期：放療組Ⅱ期10例，Ⅲ期18例，Ⅳ期6例；手術(shù)組：Ⅰ期20例，Ⅱ期14例。放療組患者的年齡在27-68歲，中位年齡42歲。手術(shù)組患者年齡在24-65歲，中位年齡為38歲。所有研究對象治療前均未接受過任何心理測試及其它抗腫瘤治療。

1.2 研究內(nèi)容研究心理干預(yù)對兩組宮頸癌患者治療前、后的心理變化的影響和對整體療效的影響作用，心理變化包括焦慮、抑郁、生活質(zhì)量等因素。

1.3 研究方法

1.3.1 手術(shù)組按照宮頸癌根治性手術(shù)術(shù)后常規(guī)預(yù)防照射同時(shí)聯(lián)合心理干預(yù)完成整個(gè)治療；放療組在根治性放療常規(guī)外照射加后裝治療再聯(lián)合心理干預(yù)治療，均由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施每周兩次的心理護(hù)理干預(yù)治療。放療組常規(guī)根治性放療方法（西門子直線加速器體外照射加后裝腔內(nèi)治療）：外照射全盆大野45-50Gy，2Gy／次，5次／周；全盆外照射結(jié)束后給予腔內(nèi)治療總量3 0Gy，5Gy／次，2次／周。手術(shù)組術(shù)后2-4周預(yù)防照射采用全盆大野外照射45-50 Gy，2Gy／次，5次／周。放療期間患者配合陰道沖洗及減輕放療反應(yīng)等對癥支持治療。

1.3.2 心理干預(yù)和心理疏導(dǎo) 采用觀察法、交談法個(gè)別了解病人心理狀態(tài)，用臨床評估法分析確定存在的心理問題的嚴(yán)重性，予以傾聽、解釋、安慰、暗示等心理支持療法，最大程度上滿足患者的生理和心理上對疾病治療的需求。具體主要完成三個(gè)步驟：（1）認(rèn)知行為心理干預(yù) 由于患者自身文化、個(gè)人經(jīng)歷、生長生活環(huán)境不同，對疾病的認(rèn)識各有不同，通過講解、交流和溝通幫助患者建立對疾病的正確認(rèn)知。常用方法包括觀察法、講解示范法、交談法等。（2）疏導(dǎo)性心理干預(yù)：采用傾聽法、放松法和行為阻斷法，及時(shí)了解并解決患者的不快心理體驗(yàn)和感受，讓患者勇敢堅(jiān)強(qiáng)面對病情，保持心態(tài)平和，學(xué)會釋放不良情緒，建立治愈疾病的信心。（3）支持性心理干預(yù)：醫(yī)務(wù)人員通過交談和溝通，微笑服務(wù)，經(jīng)常噓寒問暖，鼓勵(lì)和贊美其堅(jiān)持努力治療后的良好改變，向其展示治愈病例，建立醫(yī)患之間的信任感和親切感，充分肯定每個(gè)患者生命的價(jià)值以及自身在家庭和社會中的重要地位，鼓勵(lì)患者從不良情緒中走出來，讓其看到治愈后重返家庭和社會、擔(dān)當(dāng)個(gè)人責(zé)任、體現(xiàn)自身價(jià)值的希望。

1.3.3 調(diào)查方法和效果評價(jià) 分別于患者治療前、中、后采用調(diào)查問卷形式了解每個(gè)患者的焦慮、抑郁和生活質(zhì)量情況。評價(jià)內(nèi)容主要有采用國內(nèi)外較好的信效度的Zung［4］編制的焦慮自評量表（SAS）和焦慮自評量表（SDS），得分低于50為正常，50-59分為輕度，60-69為中度，70分以上為重度。生活質(zhì)量綜合評價(jià)量表：包括軀體功能、心理功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)四個(gè)維度。評分為四級：90分以上為優(yōu)，70-89分為良，60-69分為中，低于60分為差，以優(yōu)和良計(jì)算優(yōu)良率，得分越高提示生活質(zhì)量越好。

1.3.4 療效評價(jià) 按照 WHO實(shí)體瘤近期客觀療效標(biāo)準(zhǔn)。分為完全緩解（CR）：復(fù)查彩超或CT檢查腫瘤完全消退；部分緩解（PR）：腫瘤體積縮?。?0%；無效（SD）：腫瘤體積縮小＜50%，進(jìn)展（PD）：腫瘤增大或有新病灶出現(xiàn)；有效為（CR＋PR）。兩組病例均在治療完成后四周評價(jià)療效。以治療前后的盆腔CT和婦科檢查進(jìn)行對比分析評價(jià)近期療效。兩組分別比較1年和3年生存率。

1.3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料不同組間比較用χ2檢驗(yàn)。

1.3.6 隨診 隨診至2012年3月，隨診率95.2%，中位隨診時(shí)間18個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分比較

表1 放療組和手術(shù)組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量綜合評定比較

表2 放療組和手術(shù)組干預(yù)后生活質(zhì)量綜合評定比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后近期療效比較放療組總有效率（CR＋PR）97.05%，完全緩解率為79.4%；手術(shù)組總有效率為100%，完全緩解率100%。兩組間總有效率比較差異不顯著，P≥0.05。

表3 放療組和手術(shù)組干預(yù)后近期療效比較

表4 放療組和手術(shù)組不同期別1年和3年生存率比較

2.4 不良反應(yīng)兩組相比，放療組的全身反應(yīng)、骨髓抑制反應(yīng)和放射性直腸膀胱反應(yīng)略為嚴(yán)重。但均未出現(xiàn)嚴(yán)重的Ⅲ、Ⅳ級放療反應(yīng)。

3 討論

目前宮頸癌治療已從過去的選擇單一手術(shù)或者放療走向綜合治療，成為當(dāng)今治療的新趨勢［5］。放射治療作為各期宮頸癌根治性治療的重要手段之一，療效可與手術(shù)媲美。眾多研究表明早期宮頸癌（Ⅰ－ⅡA）單純根治性手術(shù)與單純根治性放療兩者療效相當(dāng)，5年生存率死亡率并發(fā)癥幾率是相似的。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院報(bào)道的資料，各期宮頸癌放射治療的5年生存率為：Ⅰ期93.4% Ⅱ期82.7% Ⅲ期63.6% Ⅳ期26.6%［6］。但無論接受哪種治療手段，從患者發(fā)病到被診斷為“宮頸癌”一直到接受各種綜合治療的漫長過程中，患者心理上都會有不同程度的創(chuàng)傷，產(chǎn)生多維度的不良心身反應(yīng)。負(fù)面的心理情緒如焦慮、抑郁、悲傷、懷疑等可直接引起機(jī)體免疫力下降，長期不良情緒不僅和發(fā)病有一定相關(guān)關(guān)系，對于疾病的治愈也是非常不利的［7］。選擇根治性放療對減輕宮頸癌患者的心理壓力和負(fù)擔(dān)、憂慮等有著不可替代的優(yōu)勢：免除大手術(shù)病痛折磨，避免手術(shù)帶來的一系列風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥后遺癥等；患者無器官缺失的嚴(yán)重心理失落感和一系列嚴(yán)重焦慮、恐懼和懷疑擔(dān)憂等心理問題。因此在此治療基礎(chǔ)上給與這類患者一定的心理干預(yù)能夠使她們更容易產(chǎn)生對治療的認(rèn)同和依從，并在短時(shí)間內(nèi)很快樹立起康復(fù)的信心和意志力，會增進(jìn)對療效的加強(qiáng)和促進(jìn)作用，最終達(dá)到促進(jìn)身心康復(fù)的目的。這也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的最新的生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式，該模式認(rèn)為人的心理活動與生理活動關(guān)系密切，心理因素既可致病也可治病［8］。

目前人們對于心理因素和心理輔導(dǎo)對疾病的關(guān)鍵性影響認(rèn)識和重視不足，大都保有的是傳統(tǒng)保守落后的生理醫(yī)學(xué)模式的理念，甚至大多數(shù)臨床醫(yī)護(hù)人員也對心理因素和疾病的關(guān)系知之甚少，工作中每天忙碌重復(fù)著傳統(tǒng)的臨床手段和治療，忽略了心理因素對疾病的關(guān)鍵性影響作用。李雪英報(bào)道：對患者進(jìn)行心理干預(yù)具有支持和加強(qiáng)免疫防御功能的特點(diǎn)，能使患者增加安全感，使她們對治療的態(tài)度和認(rèn)知發(fā)生積極的改變的同時(shí)，心理護(hù)理還有助于大腦皮層神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能的恢復(fù)，引起患者神經(jīng)內(nèi)分泌的相應(yīng)變化，從而調(diào)動自己的免疫機(jī)制，達(dá)到治療的目的和效果［9］。

本研究表1和表2結(jié)果顯示，對根治性放療的宮頸癌患者實(shí)施有效的心理干預(yù)，有助于改善患者的心理壓力和心理負(fù)擔(dān)，患者會主動積極配合臨床治療、護(hù)理，心理干預(yù)可以從不同角度滿足其心理需求，對提高中晚期宮頸癌患者的生活質(zhì)量和整體療效都有明顯的效果。表3和表4數(shù)據(jù)顯示中晚期患者的放療效果3年生存率為Ⅱ期90%Ⅲ期88.9%Ⅳ期66.67%，達(dá)到早中期患者的5年生存率，放療組和手術(shù)組的近期療效相近，分別為97.05%和100%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示心理治療將有望成為大幅提高腫瘤治愈率是有效手段和途徑之一。關(guān)于心理行為干預(yù)能提高腫瘤療效的機(jī)理可能和改善腫瘤免疫功能有關(guān)，如Gruber等（1988）研究發(fā)現(xiàn)，放松想象訓(xùn)練可使乳腺癌患者有絲分裂原反應(yīng)、NK細(xì)胞活性、IL-2、紅細(xì)胞玫瑰花結(jié)測定、血清IgG和IgM水平增加或提高；Fawzy（1990）使用設(shè)計(jì)嚴(yán)密的實(shí)驗(yàn)方法對黑色素瘤病人進(jìn)行研究同樣也證實(shí)心理行為干預(yù)對提高免疫力的作用［10］。雖然我們的研究病例無法對同一期別的病例相比較，但筆者認(rèn)為，和手術(shù)根治的手段相比較，聯(lián)合心理干預(yù)的根治性放療在根治宮頸癌方面有著不可替代的優(yōu)勢：①可以保持生殖器官的完整性并維持和恢復(fù)其器官功能；②免除大手術(shù)病痛折磨，可以避開手術(shù)帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn).如高齡或心臟病患者，手術(shù)時(shí)輸血帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)等；③可以保持美容的外觀不受破壞.如腹部無疤痕；④可以避免失去“元?dú)狻?，使機(jī)體免疫功能免受明顯的破壞或大幅度下降；⑤治愈后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)小；⑥對機(jī)體損傷小，反應(yīng)輕，恢復(fù)快；⑦大部分病人可自行完成治療無須陪護(hù)，減輕家屬負(fù)擔(dān)；⑧患者無器官缺失的嚴(yán)重心理失落感，容易通過心理干預(yù)達(dá)至患者的認(rèn)同和依從，并且很快樹立起康復(fù)的信心和意志力，達(dá)到促進(jìn)身心康復(fù)的目的。

本研究對心理干預(yù)對疾病的影響作用只是做了一些初步探討和分析，由于隨訪時(shí)間不足5年，研究病例數(shù)偏少，得到的只是趨勢性的結(jié)論，權(quán)威性的定論尚有待于更多的大宗病例研究和探討結(jié)果。同時(shí)，本研究將心理治療的理論方法和技術(shù)運(yùn)用于腫瘤臨床，拓寬了心理治療和腫瘤治療的應(yīng)用領(lǐng)域，本研究結(jié)果的正面效果，對今后心理治療在臨床的應(yīng)用有前瞻性的指導(dǎo)作用和為今后的大力推廣運(yùn)用提供了實(shí)踐依據(jù)。我國要扭轉(zhuǎn)和改變國內(nèi)目前大多數(shù)保守的治療理念必將還要經(jīng)歷一個(gè)漫長的發(fā)展過程。所以在我國開展這項(xiàng)工作對于倡導(dǎo)最新的生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式，探索宮頸癌新的治療手段和預(yù)防疾病的發(fā)生發(fā)展，指導(dǎo)和幫助宮頸癌患者如何徹底戰(zhàn)勝腫瘤對生命的威脅，讓更多的宮頸癌患者受益，有著深遠(yuǎn)的臨床意義和價(jià)值。

［1］殷蔚伯，谷銑之主編 .腫瘤放射治療學(xué)［M］.第4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：2.

［2］殷蔚伯，谷銑之主編.腫瘤放射治療學(xué)［M］.第3版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：898-899.

［3］董志偉，臨床腫瘤學(xué)［M］.北京：人民出版社，2002：1204.

［4］汪向東，王希林，馬 弘.心理衛(wèi)生評定手冊［M］.增訂版.北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999：107-108.

［5］章文華，吳令英.關(guān)于宮頸癌綜合治療的商榷［J］.中華腫瘤雜志，2003，25（2）：206.

［6］殷蔚伯，谷銑之主編.腫瘤放射治療學(xué)［M］.第4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：1015，1034.

［7］范學(xué)紅，心理干預(yù)對宮頸癌患者心理問題的作用［J］.黔南民族醫(yī)專學(xué)報(bào)，2008，21（1）：25.

［8］孫維維，謝惠英.子宮切除病人住院期間心理反應(yīng)及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2006，20（3）：801.

［9］李雪英，PTSD的認(rèn)知理論及知識行為治療［J］.中國臨床心理學(xué)雜志，1999，7（2）：125.

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1007－4287（2012）07－1316－03

2012－05－20）