劉 咪 綜述 馮義朝 審校

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 陜西延安 716000)

自1983年澳大利亞學(xué)者Narren和Mars－h(huán)al從人體胃粘膜組織發(fā)現(xiàn)并分離出幽門(mén)螺旋桿菌(英文全稱，HP)，并認(rèn)為此菌可能是慢性胃炎和消化性潰瘍的病原菌。國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者開(kāi)始對(duì)HP與胃十二指腸慢性疾病的關(guān)系進(jìn)行大量的研究，有大量資料表明HP與胃十二指腸慢性疾病關(guān)系密切，筆者對(duì)此作一綜述。

1 HP致病機(jī)制

1.1 HP形態(tài)

幽門(mén)螺旋桿菌是一種單極、多鞭毛、末端鈍圓、螺旋形彎曲的細(xì)菌。長(zhǎng)2.5～4.0μm，寬0.5～1.0μm。在胃粘膜上皮細(xì)胞表面常呈典型的螺旋狀或弧形。幽門(mén)螺桿菌是微需氧菌，環(huán)境氧要求5～8%，在大氣或絕對(duì)厭氧環(huán)境下不能生長(zhǎng)。

1.2 HP分型

根據(jù)HP的IgG抗體包括細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA)、空泡毒素相關(guān)蛋白A(VacA)、尿素酶(Ure)、硝基還原酶 (RdxA)、熱休克蛋白60(Hsp60)。根據(jù)是否表達(dá)CagA將HP分為I型菌株 (強(qiáng)毒力菌株)和II型菌株 (弱毒力菌株)?，F(xiàn)在多認(rèn)為I型菌株致病力強(qiáng)，其消化性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)是CagA抗體陰性菌株的4.9倍［1］。有研究表明CagA抗體陽(yáng)性菌株的感染對(duì)胃粘膜損害更嚴(yán)重，并且與胃癌、胃潰瘍、萎縮性胃炎等的發(fā)生密切相關(guān)［2］。

1.3 HP感染途徑

人是幽門(mén)螺旋桿菌的唯一宿主。幽門(mén)螺桿菌可通過(guò)手、不潔食物、不潔餐具、糞便等途徑傳染。流行病學(xué)研究顯示，飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜水果與胃粘膜萎縮、腸化生及胃癌的發(fā)生密切相關(guān)［3］。對(duì)幽門(mén)螺旋桿菌的感染途徑的研究主要包括:①使幽門(mén)螺桿菌穿透粘液層在胃上皮細(xì)胞表面定居的因素:正常情況下，胃壁有一系列完善的自我保護(hù)機(jī)制 (胃酸、蛋白酶的分泌功能，不溶性與可溶性粘液層的保護(hù)作用)能抵御經(jīng)口而入的千百種微生物的侵襲。但是人們逐漸認(rèn)識(shí)到幽門(mén)螺旋桿菌是能突破這一天然屏障的唯一元兇。HP能破壞了胃泌素分泌的反饋抑制機(jī)制，導(dǎo)致胃泌素的不恰當(dāng)分泌，胃泌素刺激胃壁細(xì)胞分泌鹽酸，可使胃壁細(xì)胞增生，導(dǎo)致胃酸分泌的增加，酸的增多可使十二指腸內(nèi)PH值降低。進(jìn)一步導(dǎo)致DU的發(fā)生。②對(duì)胃上皮細(xì)胞等起破壞作用的毒素因子:幽門(mén)螺旋桿菌能通過(guò)產(chǎn)氨作用，分泌空泡毒素 (VacA)等毒素因子破壞上皮細(xì)胞。HP可產(chǎn)生多種酶及代謝產(chǎn)物，如尿毒酶及其產(chǎn)物氨、過(guò)氧化物歧化酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A2和C等，均可損傷胃粘膜，誘發(fā)炎性病變。③各種炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì):其細(xì)胞毒素相關(guān)基因 (CagA)蛋白能釋放多種炎癥介質(zhì)和炎癥因子，引起強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)。④慢性胃炎尤其是慢性活動(dòng)性胃炎患者血清中抗HP抗體明顯升高，并可在其胃液中檢出抗HP免疫球蛋白。幽門(mén)螺旋桿菌其菌體包壁可作為抗原誘導(dǎo)胃粘膜局部產(chǎn)生抗體細(xì)胞，使胃粘膜上皮細(xì)胞受到免疫損害。

2 HP感染診斷的新進(jìn)展

2.1 13C或14C－UBT

檢測(cè)幽門(mén)螺旋桿菌感染:利用SN6918B射線液閃式HP測(cè)試儀，所用 (0.75－1.0u Ci)口服微劑量尿素膠囊，14 CO2吸收劑試劑盒以14CUBT標(biāo)準(zhǔn)源指控品及尿素酶試紙條，按尿素酶試紙定性法讀取結(jié)果［4］。此法檢測(cè)有幽門(mén)螺旋桿菌敏感性及特異性高而無(wú)需胃鏡檢查，可作為根治后復(fù)查的首選方法。

2.2 快速尿素酶實(shí)驗(yàn)

行胃鏡檢查時(shí)取胃竇不黏膜組織一塊于試劑中放置5min，顏色變紅為陽(yáng)性，不變色為陰性。本法是侵入性檢查的首選方法［5］。

2.3 ELISA檢測(cè)

檢測(cè)外周血中幽門(mén)螺旋桿菌全菌及其組分(細(xì)胞毒素的抗體)，主要用于不同人群中HP感染情況的流行病調(diào)查和根除治療后較長(zhǎng)期 (3月)的復(fù)查。

2.4 膠乳凝集試驗(yàn)

用結(jié)合在膠乳顆粒上的HP檢測(cè)微量血中的抗體。

2.5 形態(tài)學(xué)方法

組織切片染色、組織學(xué)染色、免疫組化染色，在顯微鏡下直接觀察細(xì)菌，可進(jìn)行胃粘膜的病理學(xué)診斷。但需要進(jìn)行胃鏡檢查和觀察者豐富的經(jīng)驗(yàn)。

2.6 基因?qū)W診斷

插胃管吸取胃液或胃鏡下吸取胃液或活檢組織，提取DNA做PCR擴(kuò)增和探針雜交診斷HP感染，此法準(zhǔn)確性好，靈敏度高，但操作復(fù)雜，易污染，費(fèi)用高不宜作為常規(guī)檢查方法。

3 幽門(mén)螺旋桿菌與胃十二指腸慢性疾病的相關(guān)性

流行病學(xué)研究表明幽門(mén)螺桿菌感染了世界范圍內(nèi)一半以上的人口，其發(fā)病率各個(gè)國(guó)家不同，甚至同一國(guó)家的各個(gè)地區(qū)也不相同。且發(fā)病率的高低與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平，人口密集程度，公共衛(wèi)生條件以及水源供應(yīng)有較密切的關(guān)系。有報(bào)道指出，幽門(mén)螺桿菌的感染有明顯的季節(jié)分布特征，以7～8月份為高峰。在亞洲地區(qū)，中國(guó)內(nèi)地、中國(guó)香港、越南、印度等少年幽門(mén)螺桿菌的感染率分別60%、50%、40%、70%。慢性胃炎患者的胃粘膜活檢標(biāo)本中幽門(mén)螺桿菌檢出率可達(dá)80～90%，而消化性潰瘍患者更高，可達(dá)95%以上，甚至接近100%。我國(guó)及大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家人群幽門(mén)螺桿菌感染因地區(qū)差異而有所不同。低達(dá)20%，高達(dá)90%，人群中總感染率高于發(fā)達(dá)國(guó)家。這些基本資料說(shuō)明了如下幾個(gè)問(wèn)題:①胃病患者中幽門(mén)螺桿菌檢出率遠(yuǎn)高于人群中總的檢出率，這說(shuō)明幽門(mén)螺桿菌感染者并不都得胃病。這可能還蘊(yùn)藏著與致病有關(guān)的其他因素，特別是遺傳因素 (宿主的易感性和菌株的型別差異等)。②人群中的幽門(mén)螺桿菌感染率與胃病的發(fā)生率，發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家。這又與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生狀況有關(guān)。特別是現(xiàn)已證明胃癌高發(fā)區(qū)不僅與該地區(qū)人群中幽門(mén)螺桿菌感染率高有關(guān)外，還與人群中幽門(mén)螺桿菌的早發(fā)感染有關(guān)。③人類(lèi)一旦感染幽門(mén)螺桿菌后，若不進(jìn)行治療，幾乎終身處于持續(xù)感染中。因此感染率總的講來(lái)隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。

HP的檢出率在活動(dòng)性胃炎較非活動(dòng)胃炎高，淺表性胃炎和萎縮性胃炎間無(wú)差異，胃鏡下診斷消化性潰瘍組較非潰瘍組高，糜爛性病變較單純性淺表性和萎縮性病變高［6］。雖然慢性胃炎的發(fā)病機(jī)制是多源的但是目前多種資料表明，HP感染與慢性胃炎的關(guān)系密切，HP與慢性活動(dòng)性胃炎、胃粘膜腸化及不典型增生有較為密切的關(guān)系，胃粘膜的腸化與不典型增生為胃粘膜癌變的癌前病變，且其是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，對(duì)HP陽(yáng)性者的慢性胃炎治療后，胃粘膜的炎癥可有不同程度的減輕，HP的量也會(huì)減少或消失，胃粘膜的部分腸化也會(huì)不同程度的逆轉(zhuǎn)。多種研究和觀察顯示對(duì)HP陽(yáng)性的慢性胃炎患者進(jìn)行積極的根除性治療，引導(dǎo)其養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，能控制胃粘膜的炎癥，能促使胃粘膜腸化和不典型增生逆轉(zhuǎn)，成為胃癌防治的重要手段。宋群生等報(bào)道慢性非活動(dòng)性胃炎、淺表性胃炎、萎縮性胃炎和活動(dòng)性胃炎的陽(yáng)性率分別為46.4%、52.9%、79.4%和96%，而在組織學(xué)證實(shí)與否的慢性胃炎發(fā)病中 (93.58%、6.63%)，證明HP感染與慢性胃炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。十二指腸炎也如此，其胃竇部HP檢出率為83.6%。在1993年的香港、成都國(guó)際胃腸會(huì)議上明確指出了HP是消化性潰瘍多種致病因素中最重要的病原菌，90～100%的DU和80～90%GU的病人都合并有HP感染。

4 幽門(mén)螺旋桿菌治療新進(jìn)展

目前尚無(wú)單一藥物可有效根除幽門(mén)螺桿菌，因此必須聯(lián)合用藥，，應(yīng)選擇根除率較高的方案爭(zhēng)取一次性根除成功。研究證明以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或膠體鉍為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案有較高根除率。一線治療方案有:①PPI或枸櫞酸鉍雷尼替丁 (RBC)+2種抗菌藥物。PPI本身具有強(qiáng)效抑酸、快速緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合的作用，故臨床常用。②PPI+鉍劑+2種抗菌藥物。療程一般為7～10d，耐藥嚴(yán)重的地區(qū)可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)至14d。鉍劑在酸性環(huán)境下可絡(luò)合蛋白質(zhì)形成一層保護(hù)膜覆蓋潰瘍面，從而促進(jìn)其愈合，此外還具有抑制HP的作用。序貫療法:前5d用PPI+阿莫西林，后5d加用PPI+克拉霉素+替硝唑或前5d用PPI+克拉霉素，后5d用PPI+阿莫西林+呋喃唑酮［7］。HP根除失敗的主要原因是患者的服藥依從性和HP對(duì)治療方案中抗生素的耐藥性。因此要根據(jù)不同地區(qū)人群對(duì)抗生素的耐藥情況進(jìn)行合理選擇。常規(guī)在治療結(jié)束后4～6周復(fù)查，評(píng)價(jià)療效。對(duì)于根除失敗的患者，補(bǔ)救治療應(yīng)盡量避免與初次治療使用相同的抗生素。如PPI+左氧氟沙星+阿莫西林，或PPI+膠體鉍+四環(huán)素+甲硝唑。

總之HP與胃十二指腸慢性疾病之間具有密切相關(guān)性，但其間的治療機(jī)理、HP的傳染源、傳播途徑、及藥物治療的選擇、耐藥性等還有待繼續(xù)深入探討。

［1］姚遠(yuǎn)，李巖.幽門(mén)螺桿菌分型對(duì)臨床治療的影響研究 ［J］．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志．2010，30(11):1026．

［2］ Gotleland M，Corvalan A，Sarmiento F，et al．Gastric permeability is not increased in children colonized by CagA － positive strains of Helicobacter pylori［J］．Digestive and Liver Disease，2001，33(9):750．

［3］陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué) (第7版)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007．382．

［4］楊辛，張慶武．14C－UBT檢測(cè)幽門(mén)螺旋桿菌感染慢性胃病的實(shí)驗(yàn)分析 ［J］．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2007，4(6):502

［5］洪水翔，蘭天，廖光宏，等．14C－UBT呼氣試驗(yàn)與快速尿素酶實(shí)驗(yàn)檢測(cè)幽門(mén)螺旋桿菌感染對(duì)照性研究 ［J］．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，27(4):44．

［6］楊海濤，周殿元，方國(guó)存，等．幽門(mén)彎曲菌與慢性胃炎和消化性潰瘍發(fā)病學(xué)關(guān)系的研究［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，1988，68(7):367．

［7］梁慧芬．消化系統(tǒng)疾病用藥指南 (第5版)［M］．香港:好迪醫(yī)訊亞太，2011．276．