胡安娜

(九江學(xué)院學(xué)報編輯部 江西九江 332005)

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》指出:要改革城市衛(wèi)生體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是深化改革的重要基礎(chǔ)，是提高人民健康水平的重要保障，是直接關(guān)系到我國政治穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活幸福的系統(tǒng)工程，民心工程、德政工程。由此，社區(qū)醫(yī)療蓬勃發(fā)展，尤其是零售藥店數(shù)量的激增和規(guī)?；?jīng)營。但社區(qū)居民對于藥物的不合理應(yīng)用和過渡使用，不僅沒有有效發(fā)揮藥物的療效，反而使藥物的不良反應(yīng)事件頻頻發(fā)生，濫用藥物造成的嚴(yán)重?fù)p害屢見不鮮。衛(wèi)生部曾公布數(shù)字顯示，我國每年因藥物不良反應(yīng)死亡達(dá)20萬人，其中因濫用抗生素死亡人數(shù)達(dá)到8萬人，而同期，歐盟因濫用抗生素死亡人數(shù)為1萬。合理用藥既是行業(yè)規(guī)范，也是醫(yī)療行為準(zhǔn)則，嚴(yán)重關(guān)系到人民群眾的生命健康;不僅要嚴(yán)格貫徹于醫(yī)護(hù)人員的工作中，也要深入到普通群眾中，尤其是居民自我保健或醫(yī)療用藥時，因知識和信息的缺乏造成的不合理用藥行為時有發(fā)生。為此，筆者對社區(qū)居民用藥現(xiàn)狀進(jìn)行分析，提出干預(yù)措施促進(jìn)社區(qū)居民合理用藥，提高生存質(zhì)量。

1 合理用藥概述

1.1 合理用藥的概念

1985年，世界衛(wèi)生組織在內(nèi)羅畢召開的合理用藥專家會議上，把合理用藥定義［1］為:“合理用藥 (rational administration of drug)要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個體需要、療程足夠、藥價對患者及其社區(qū)最為低廉?！?987年，WHO提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)［2］是:①處方的藥應(yīng)為適宜的藥物。②在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應(yīng)。③正確地調(diào)劑處方。④以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和療程服用藥物。⑤確保藥物質(zhì)量安全有效。

目前尚無一個公認(rèn)明確的合理用藥定義。絕對合理用藥也是難以達(dá)到的，一般所指的合理用藥只是相對的，當(dāng)今比較公認(rèn)的合理用藥是應(yīng)包含安全、有效、經(jīng)濟(jì)與適當(dāng)這四個基本要素［3］。

1.2 合理用藥原則

合理用藥，簡單的說，可以用8個字來概括，即安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)。具體說來，一般來說應(yīng)考慮到以下幾點(diǎn)。

1.2.1 用藥安全是前提 藥品是特殊商品，同時具有治療作用和副作用雙重性，如果使用不當(dāng)，不僅達(dá)不到治療目的，反而會因引起不良反應(yīng)給患者造成不必要的痛苦。所以說，只有用藥安全了，才能談合理。安全用藥的意義在以最小的風(fēng)險獲得最大的收益，即治療效果最好，副作用幾近于無。

1.2.2 用藥關(guān)鍵是療效 藥物的應(yīng)用是治病的需要，如果沒有療效，就失去了藥物本身的意義。不同藥物其有效程度有很大的差別:根除病源治愈疾病、延緩疾病進(jìn)程、緩解臨床癥狀、預(yù)防疾病的發(fā)生、避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生、調(diào)節(jié)人體免疫功能等等。

1.2.3 用藥經(jīng)濟(jì)是社會問題 在藥物使用的過程中，還應(yīng)當(dāng)考慮患者是否承擔(dān)得起，是否經(jīng)濟(jì)，假如一種藥品雖然安全有效但是價格昂貴，患者用不起，也談不上合理。

1.2.4 用藥適當(dāng)才合理 這包括7個方面:①適當(dāng)?shù)乃幬?，根?jù)患者自身的身體狀況和疾病的發(fā)展，選擇最合適的藥物。②適當(dāng)?shù)膭┝?。?yán)格遵照醫(yī)囑或按說明書規(guī)定的劑量服用藥物。③適當(dāng)?shù)臅r間。根據(jù)所選藥物的藥理學(xué)和藥動學(xué)特征，制定科學(xué)的給藥方案，合理設(shè)計給藥時間和間隔。④適當(dāng)?shù)耐緩?。綜合考慮用藥目的、藥物性質(zhì)、患者現(xiàn)狀以及安全簡便等因素，選擇最恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑。除非必要，盡量不采用靜脈途徑給藥方式。⑤適當(dāng)?shù)牟∪?。由于個體間的差異，要全面考慮患者的自身情況，全面權(quán)衡治療方案，不能一個方案用于所有患者。⑥適當(dāng)?shù)寞煶?。給藥時間延長可導(dǎo)致藥物蓄積，產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性、藥物依賴性和成癮性、甚至中毒現(xiàn)象的發(fā)生。有的需要持久戰(zhàn)，有的需要速戰(zhàn)速決，只有把握好用藥周期，才能事半功倍。⑦適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。醫(yī)患雙方要根據(jù)具體情況，采取積極、正確、客觀的態(tài)度，進(jìn)行有效溝通，達(dá)成共識，互相配合，戰(zhàn)勝疾病。

2 社區(qū)居民用藥現(xiàn)狀分析

據(jù)報道，我國醫(yī)院不合理用藥占12～32%，而家庭不合理用藥則超過了30%，其中主要是非處方藥中毒和非處方藥引起的不良反應(yīng)。這里主要討論人們自我用藥治療和保健時的不合理用藥現(xiàn)象。

2.1 自行使用藥物而沒有適應(yīng)證

調(diào)查顯示，有70%的人在偶感不適時，常常根據(jù)病情或個別明顯體征自我判斷，直接到藥店購買曾經(jīng)用過的藥物或模仿他人用藥，用以緩解輕微短期病癥及不適。如此這樣反復(fù)選用某藥，可能會因多次反復(fù)使用，引發(fā)藥源性疾病。而且老毛病復(fù)發(fā)，其誘發(fā)因素并非相同，某些臨床體征并非完全一致，原來所用藥物也難以兼治新出現(xiàn)的并發(fā)體征;其次，反復(fù)長期使用某種藥極易產(chǎn)生耐藥性，使某藥用量要加大，但效果并不佳，毒副作用反而增強(qiáng)，導(dǎo)致病情惡化［4］。

2.2 正確選擇了藥物，但給藥方式、劑量及療程不正確

有些病人用藥不能按時定量，療程不分長短，忘服、漏服、亂服現(xiàn)象時有發(fā)生。例如:病情稍有好轉(zhuǎn)，不適感覺明顯減輕時，就減少藥物劑量或不再用藥;因工作忙或其他原因，用藥不便而忘服;因治病心切，急于求成而亂服，用藥劑量隨意加大，或在短時間內(nèi)頻繁更換品種［4］;在可以使用口服制劑時卻選擇了注射或靜脈滴注等。這些不規(guī)范用藥行為，尤其是抗生素類藥物，易導(dǎo)致耐藥菌種增多和二重感染等，使病情復(fù)雜化，給治療帶來困難。

2.3 抗菌藥物的錯誤使用

據(jù)沈陽藥物不良反應(yīng)監(jiān)控中心一項統(tǒng)計資料顯示:在整個藥物不良反應(yīng)病例中，抗菌藥物占50%，中藥針劑占20%，生物制劑占10%。不合理試用抗菌藥物的原因主要有:①無必須使用抗生素的適應(yīng)證。如感冒通常是由病毒引起的，抗生素對于病毒是沒有效果的，此時使用抗生素對病情沒有幫助。②新抗生素比舊的好，貴的比便宜的好。舊的抗生素雖然抗菌譜“窄”一些，耐藥比例高一些，但抗生素講究的是“敏感”，即特異性，如果“藥敏試驗”證明病菌對這種抗生素敏感，即使老藥一樣可以立“新功”。③頻繁換藥。抗生素只有在血液里的濃度和時間達(dá)到有效的水平才能發(fā)揮功效，因此，立竿見影的效果雖不少見，但指望用藥后馬上能藥到病除也是不切實際的。如果抗生素療效不明顯，首先要考慮用藥時間是否足夠。提早換藥，不僅無助于疾病的轉(zhuǎn)歸，還會使細(xì)菌對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性。④大多數(shù)抗生素都是時間依賴型?？股赜衅湟?guī)定的療程，細(xì)菌暴露在抗菌藥中的時間越長效果越好。如果一有效果就減量或停藥，不但治不好病，反而可能會因為殘余的細(xì)菌作怪而使病情反復(fù)。

2.4 注射劑的過度使用

目前，注射劑的濫用在整個社會中呈現(xiàn)一種令人擔(dān)憂的趨勢，由于注射劑中的不溶性微粒、給藥中不溶性微粒的累加、配液的濃度、溶酶的選擇、注射劑之間的配伍等，使得藥物不良反應(yīng)過多，在浪費(fèi)社會有限醫(yī)療衛(wèi)生資源的同時，給患者也帶來了痛苦和過重的負(fù)擔(dān)［5］。分析其原因，主要有:①患者方面的原因?；颊呱?，總是想快點(diǎn)兒好，社會節(jié)奏快，不想慢慢養(yǎng)病耽誤時間;還存在跟風(fēng)現(xiàn)象。②醫(yī)生方面的原因。被動的滿足患者的要求，很多患者認(rèn)為不輸液就是不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn);以藥養(yǎng)醫(yī)，注射劑的價格可能高于口服給藥的10倍多還不止。③環(huán)境原因。媒體、社會及整個周邊環(huán)境，對輸液可導(dǎo)致的危害所做的宣傳和科普太少，使很多人沒有認(rèn)識到過量輸液的危害。

2.5 好藥不一定貴，貴藥不一定好

很多人認(rèn)為藥物的名氣越大越好，產(chǎn)品越新越好，價格越貴越好，用藥越多越好，進(jìn)口藥比國產(chǎn)藥好。事實并非如此，藥品的價格高低受諸多因素制約，如生產(chǎn)原料的價格、生產(chǎn)的設(shè)備和條件，生產(chǎn)規(guī)模的大小，企業(yè)經(jīng)營管理水平、勞務(wù)人員的工資和贏利尺度乃至研發(fā)成本和藥品的流通環(huán)節(jié)等。用藥不在多，而在于準(zhǔn)。治療疾病的有效程度，主要看是否對癥用藥及治療方案和藥物使用是否合理。療效好壞并不取決于是否使用了貴重藥、新藥或進(jìn)口藥。不論是國產(chǎn)藥還是進(jìn)口藥，只要是符合藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的合格產(chǎn)品，都是有效的。因此，只要具備安全高效、價格低廉、服用方便的特性就是好藥。

2.6 不規(guī)范貯存藥物，使用過期藥物

很多人因不懂藥品保管常識，對于“怕熱”“怕冷”或“怕潮”的藥品該如何貯存基本沒有概念，導(dǎo)致不少藥品未過期就已變質(zhì)失效仍不自知，從不整理、清理常備藥箱，真正等到身體不舒服時，服用了這樣的藥品，輕則延誤病情，重則產(chǎn)生新的疾病，甚至危及生命。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在居民的錯誤用藥行為中，7.8%的居民存在服用過期藥現(xiàn)象;有30.3%的居民為了避免即將過期的藥品浪費(fèi)，而自行加大服藥量;有26.4%的居民在用藥幾天后發(fā)現(xiàn)效果不明顯，就立刻停藥換另一種藥服用;另外還有25.4%的居民將多種藥物混合服用［6］。

3 積極開展社區(qū)健康教育，指導(dǎo)居民合理用藥

藥學(xué)是一門系統(tǒng)性、專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，普通群眾對藥物專業(yè)知識了解較少，合理用藥意識就相對較差。通過將醫(yī)師、藥師、護(hù)師等專業(yè)人員請進(jìn)社區(qū)，采取人民群眾喜聞樂見的形式方法，如:主題講座、DVD循環(huán)播放合理用藥宣傳片、文娛表演、問卷調(diào)查、現(xiàn)場義診、制作宣傳欄、發(fā)放用藥指南等，在社區(qū)開展科普宣傳教育活動，指導(dǎo)居民安全用藥、合理用藥。

3.1 多渠道宣傳基本藥物知識

宣傳普及藥物的基本知識，具體內(nèi)容一般包括:

3.1.1 常見藥物基本知識 藥物的基本知識包括:①藥品包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等。②藥品的分類知識，藥物劑型和給藥途徑，不同劑型、不同給藥方式的優(yōu)缺點(diǎn)以及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。③藥物在機(jī)體的吸收、分布、代謝和排泄過程。④藥物的用法、用量及給藥時間間隔;⑤自購藥物，主要是非處方藥 (OTC)時的有哪些注意事項等等。

3.1.2 藥物常見不良反應(yīng) 藥物的不良反應(yīng)(ADR)包括副反應(yīng)、毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、生殖和生育毒性等，各種反應(yīng)可能由什么原因引起，有哪些臨床表征，會對機(jī)體產(chǎn)生什么危害，產(chǎn)生急性中毒反應(yīng)是如何進(jìn)行急救，如何減少和避免不良反應(yīng)的發(fā)生等等;

3.2 積極開展合理用藥健康教育

3.2.1 正確選用藥品并妥善保管貯存 家庭用藥或貯備用藥，應(yīng)注意以下問題:①要選購在家庭中能夠自行使用的常用制劑。②選購的藥品，必須是正規(guī)藥廠生產(chǎn)的，附有藥物說明書，并標(biāo)明有效期。盡量選用有效期較長的藥物。③購買備用藥，要選易于貯存，并包裝完整無損的藥品。最好購買小包裝的整瓶、整盒藥物。對零散藥片、藥丸、膠囊制劑，要用瓶分別裝置，并都當(dāng)即標(biāo)記上藥物的名稱、用法、用量及失效期，決不可用紙袋裝藥［4］。④所購藥物，應(yīng)選質(zhì)優(yōu)價廉的藥品?？礃?biāo)簽 (注冊商標(biāo)、批準(zhǔn)文號、藥物名稱、規(guī)格、主要成分、用量、用法、副作用或禁忌、產(chǎn)品批號、生產(chǎn)企業(yè)等);看藥品 (有無發(fā)霉、潮解、色澤是否一致等)。⑤千萬不要購買“藥販”“地攤”以及游醫(yī)推銷的所謂“祖?zhèn)髅胤健钡乃幤?。⑥不能單靠藥?(藥物商品名)買藥。有些藥商品名稱很多，但實際成分一樣，容易造成重復(fù)吃藥，甚至引起藥物中毒。有的藥商品名稱很誘人，好像吃了就能“康復(fù)”、就能“必治”。

3.2.2 提高患者用藥依從性 按時、按量、按要求服藥是治療成功的關(guān)鍵。①堅持依從性可以保證治療的有效性。②漏服、擅自停藥、換藥、停藥都會導(dǎo)致治療的失敗。③不規(guī)范服藥會導(dǎo)致產(chǎn)生耐藥性。④通常1小時的緩沖時間是允許的，最好還是準(zhǔn)時服藥。⑤注意飲食的限制，否則無法吸收足夠的藥物。

3.2.3 正確認(rèn)識輸液，選用適當(dāng)藥物的適當(dāng)劑型、劑量 世界衛(wèi)生組織確定的合理用藥原則是:①盡量不服藥;能服藥不打針;能打針不點(diǎn)滴。②一定要服用時必須遵守用法與用量及服用時間，并遵醫(yī)囑服用。③不可長期不間斷服藥。在美國，醫(yī)生一般不隨便給病人輸液。專家認(rèn)為只有3種情況必須輸液，即吞咽困難，嚴(yán)重吸收障礙 (如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等)，病情危重，發(fā)展迅速，藥物在組織中應(yīng)達(dá)到高濃度才能緊急處理的情況。除此之外，完全可以口服藥物代替輸液。濫用靜脈輸液一則多花錢，二則可使你的身體受到傷害，嚴(yán)重的甚至危及性命。輸液時要密切觀察輸液速度，有無過敏反應(yīng)，液體有否溢出血管之外，特殊人群如神志不清者、嬰幼兒等必須有專人陪護(hù)。

3.2.4 科學(xué)應(yīng)用抗生素 過量使用抗生素，①可產(chǎn)生不良反應(yīng)，最嚴(yán)重的是過敏反應(yīng)。②損害人體器官?？股卦跉⒕瑫r，也會影響肝、腎臟功能、造成胃腸道反應(yīng)等。③產(chǎn)生耐藥性?！俺壖?xì)菌”增多，新藥研制趕不上耐藥“超級細(xì)菌”的孳生速度。④會殺滅體內(nèi)正常的菌群。長期應(yīng)用廣譜抗生素，可引起菌群失調(diào)，使身體抵抗力下降。

選用抗生素時，應(yīng)注意:①嚴(yán)格掌握抗生素應(yīng)用的適應(yīng)癥。凡屬可用或可不用的盡量不用。病因不明、病毒性疾病等避免應(yīng)用。②根據(jù)感染疾病的病原及其嚴(yán)重程度選擇抗生素。③根據(jù)致病菌的藥敏試驗選擇抗生素。④盡量選用窄譜抗生素，一般療程7～10天，如3天無效應(yīng)更換藥品。⑤聯(lián)合用藥應(yīng)有明確指征，注意抗生素之間的相互作用。一般以2～3種為宜，最好不同時使用抗菌藥、抗病毒藥、抗真菌藥、抗原蟲藥和抗結(jié)核藥。⑥要注意觀察可能出現(xiàn)的毒副作用，及時發(fā)現(xiàn)及時停藥。

3.2.5 特殊人群的合理用藥 對于老年人、小兒、孕婦及肝、腎功能不良者等特殊人群，其選用藥物時還應(yīng)特別注意:①老年人的某些輕度疾病一般可以采用飲食等生活方式的干預(yù)治療，在選擇抗菌藥物時要注意藥物對老年人肝腎功能的影響，用藥劑量原則上應(yīng)由小到大，以求找到最合適的劑量實行劑量個體化，注意提高依從性。②新生兒、小兒用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)癥，注意正確的給藥方法和用藥時間，注意觀察藥物反應(yīng)，嚴(yán)格把握用藥劑量，切勿濫用“補(bǔ)品”。③孕婦、哺乳期女性服用任何藥物都應(yīng)遵從醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)，能少用的絕不多用，必須選擇對胎兒或嬰幼兒無損害或影響小的藥物，切忌濫用藥物或聽信“偏方”“秘方”，避免使用廣告藥品或不了解的新藥，盡量縮短療程。

4 結(jié)束語

藥物是人類防治疾病，維護(hù)自身健康，保持世代生生不息的物質(zhì)基礎(chǔ)。在疾病的治療中，絕大多數(shù)是通過用藥獲得療效的。藥物在發(fā)揮防治疾病、保持健康的應(yīng)有效用的同時，也會對人體產(chǎn)生有害的不良反應(yīng)。我國目前正處在向小康社會過渡時期，讓廣大人民群眾有病可醫(yī)、有藥可用，用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)是全體醫(yī)藥衛(wèi)生工作者奮斗的目標(biāo)。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是公共衛(wèi)生體系中的基礎(chǔ)，它在促進(jìn)人們的合理用藥、安全用藥的行程中占據(jù)著重要地位。人們只有了解了藥物的基本知識，明確了合理用藥的重要性和意義，在藥物的應(yīng)用過程中力求得當(dāng)，趨利避害，才能真正為自身的健康保駕護(hù)航。正如國家食品藥品監(jiān)督管理局新聞發(fā)言人顏江瑛所說，“我們的目的就是希望安全用藥的知識傳播到每一個家庭，傳播到每一個人，大家都來關(guān)心安全用藥和合理用藥。這樣不僅給家庭帶來健康，也給社會帶來了和諧?！?/p>

［1］國家食品藥品監(jiān)督管理局．什么是合理用藥? ［EB/OL］．http://www．sda．gov．cn/WS01/CL0446/28081．html，2008－02－26．

［2］高學(xué)敏，陳紹紅，王茜．中成藥的合理應(yīng)用 ［C］．南京:全國第3屆臨床中藥學(xué)學(xué)術(shù)研討會論文集，2010．39．

［3］王堂偉，郭鍔鋒，廖陶雪．獸醫(yī)臨床的合理用藥 ［J］．廣東奶業(yè)，2006，5(4):16．

［4］萬進(jìn)軍．非處方藥認(rèn)識誤區(qū)與使用探討 ［J］．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7(19):2168．

［5］北京社區(qū)醫(yī)院濫用抗生素注射劑 ［EB/OL］．http://news．ydyyw．co，2011－03－08．

［6］美南新聞．藥物過期儲存不當(dāng)從不清理 家庭小藥箱六成不安全 ［EB/OL］．http://www．scd aily．com/News_intro．a(chǎn)spx?Nid=3106，2010－01－11．