萬(wàn) 磊

(南京軍區(qū)廬山療養(yǎng)院信息科 江西九江 332000)

1 醫(yī)療糾紛概述

1.1 醫(yī)療糾紛的界定

醫(yī)療糾紛特指在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療行為及其后果和原因產(chǎn)生異議所引起的糾紛。

醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。［1］

醫(yī)療糾紛可能由醫(yī)療事故引起，也可由非醫(yī)療事故引起。通常醫(yī)療糾紛分為有過(guò)失醫(yī)療糾紛、無(wú)過(guò)失醫(yī)療糾紛兩大類。有過(guò)失醫(yī)療糾紛是指在診療護(hù)理過(guò)程中患者發(fā)生死亡或傷殘等不良后果是由于醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失所致。無(wú)過(guò)失醫(yī)療糾紛是指患者在診療護(hù)理過(guò)程中發(fā)生死亡或傷殘的不良后果，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有過(guò)失，而患方卻認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員有過(guò)失和屬于醫(yī)療事故，以致發(fā)生糾紛。

2002年4月1日起，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》明確規(guī)定了醫(yī)療行為侵權(quán)糾紛賠償適用舉證倒置原則，該項(xiàng)規(guī)定稱“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。［1］

2003年1月，最高人民法院下達(dá)《人民法院參照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，要求自條例實(shí)施后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療糾紛訴至法院的參照條例有關(guān)規(guī)定辦理;因非醫(yī)療事故原因引起的醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。

1.2 醫(yī)療糾紛的處理途徑和方法

1.2.1 處理醫(yī)療糾紛的途徑 無(wú)論什么原因引發(fā)醫(yī)療糾紛，也無(wú)論是否有違約或侵權(quán)的法律事實(shí)，只要有糾紛產(chǎn)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要及時(shí)加以應(yīng)對(duì)。目前處理醫(yī)療糾紛的途徑主要以下4種:

(1)和解。雙方當(dāng)事人自己協(xié)商談判，對(duì)各自訴訟權(quán)利和實(shí)體權(quán)利的處分，可分是訴訟前或訴訟中和解。

(2)調(diào)解。在衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)或在法院的主持下，對(duì)當(dāng)事人之間的醫(yī)療糾紛進(jìn)行裁決的活動(dòng)，分為訴訟外調(diào)解和訴訟中調(diào)解。

(3)醫(yī)療技術(shù)鑒定。醫(yī)療糾紛案件的事實(shí)查證和責(zé)任認(rèn)定通常需要醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或司法鑒定，個(gè)別案例還需要尸體解剖檢驗(yàn)等。

(4)民事訴訟。經(jīng)人民法院開(kāi)庭審理，查明事實(shí)、適用法律，對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行裁決的活動(dòng)。1.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生后的處理方法

(1)把握好處理醫(yī)療糾紛的主動(dòng)性。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極主動(dòng)應(yīng)對(duì)，不躲避接待，不回避矛盾，組織相關(guān)部門(mén)接待處理。遵循“小、慎、快”的原則。“小”就是努力將事態(tài)程度控制在最小，將知曉范圍控制在最小，將傷害程度控制在最小?！吧鳌本褪翘幚砑m紛要謹(jǐn)慎，表態(tài)要謹(jǐn)慎，留有余地，不許愿，不承諾;“快”就是要果斷、及時(shí)，盡快與患方接觸，在最短的時(shí)間內(nèi)妥善處理好，把握主動(dòng)性和有利時(shí)機(jī)，既不能久拖不決，又不能急于求成。

(2)依法做好醫(yī)療糾紛處理工作。發(fā)生醫(yī)療糾紛處理程序:①逐級(jí)報(bào)告。按照當(dāng)事人、科主任、協(xié)調(diào)辦公室、院領(lǐng)導(dǎo)的報(bào)告路徑由下至上;②封存病歷資料，嚴(yán)禁涂改偽造、隱匿和銷毀;③封存實(shí)物;④調(diào)查接待:協(xié)調(diào)辦公室接到報(bào)告后，迅速調(diào)查、核實(shí)，將調(diào)查結(jié)果及時(shí)向醫(yī)務(wù)處和院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并向病人及家屬通報(bào)、做好解釋、勸導(dǎo)工作;⑤討論處理:組織專家進(jìn)行討論分析，提出初步處理意見(jiàn)，及時(shí)向患方反饋。

醫(yī)療糾紛的處理要依法進(jìn)行，堅(jiān)持以事實(shí)為依據(jù)，法律為準(zhǔn)繩，病歷為證據(jù);依據(jù)專家會(huì)診結(jié)論，有錯(cuò)則賠償，無(wú)措則勸導(dǎo);在醫(yī)療糾紛的處理中要堅(jiān)持有理有節(jié)的原則，既理解患方的感情，又不放棄原則。

(3)協(xié)商解決醫(yī)療糾紛。處理醫(yī)療糾紛的途徑主要有和解、調(diào)解、醫(yī)療技術(shù)鑒定和民事訴訟四種途徑，但大部分是醫(yī)患雙方協(xié)商解決，可以說(shuō)，醫(yī)患協(xié)商是解決醫(yī)療糾紛的主要方式。

2 產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因分析

醫(yī)療糾紛通常是由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和過(guò)失引起的。但有時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有過(guò)錯(cuò)和失誤，僅僅是由于患者及家屬單方面的不滿意，也會(huì)引起糾紛。這類糾紛可能是因患者缺乏基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)正確的醫(yī)療處理、疾病的自然轉(zhuǎn)歸和難以避免的并發(fā)癥以及醫(yī)療中的意外事故不理解而引起的，也可能是由于患者的毫無(wú)道理的責(zé)難而引起的。

產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因有:醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理缺陷，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全存在問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)比較淡薄，衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范等執(zhí)行不力，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差，對(duì)病人缺乏耐心細(xì)致的解釋工作;醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)大型檢查的濫用;部分醫(yī)生醫(yī)德，收取紅包回扣，醫(yī)患關(guān)系緊張等。［2］基于上述原因，一出現(xiàn)問(wèn)題患者很容易將所有矛盾都集中在醫(yī)院的管理人員和醫(yī)務(wù)人員身上。產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因具體表現(xiàn)在:

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因

(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理缺陷。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高大型醫(yī)療設(shè)備的使用率和藥物收益，通過(guò)“大處方”、“大檢查”的方法，導(dǎo)致病人及家屬不滿意而引發(fā)糾紛。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)部分收費(fèi)項(xiàng)目不公開(kāi)，患者對(duì)收費(fèi)有疑義，容易導(dǎo)致雙方在費(fèi)用上發(fā)生分歧而產(chǎn)生糾紛。

(2)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度較差。一些醫(yī)務(wù)人員表情冷漠，對(duì)患者病情、傷情解釋缺乏耐心，語(yǔ)言缺乏文明，在重大手術(shù)前或術(shù)中更改手術(shù)方案，向患者和家屬交待不詳，醫(yī)患之間溝通存在較大障礙，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

(3)醫(yī)務(wù)人員道德缺乏。有些醫(yī)務(wù)人員“一切向錢看”;為謀求私利，收取紅包，接收禮品讓患者及家屬抓住把柄。

(4)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平原因。一些醫(yī)務(wù)人員，由于主、客觀的原因，醫(yī)療技術(shù)水平不高，遇到自己處理不了的病情，也不及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。有時(shí)病人病情很重也不及時(shí)向家屬交待病情和必要的溝通以取得家屬的理解。導(dǎo)致患者或家屬認(rèn)為是誤診和誤治而引發(fā)糾紛。

(5)醫(yī)務(wù)人員失職。隨著電子病歷的應(yīng)用，有些醫(yī)務(wù)人員為了圖方便，復(fù)寫(xiě)病歷，出現(xiàn)病歷記錄不全、病歷記錄與事實(shí)不符、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等情況;有些醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)不全面，缺少注意義務(wù)，特別是危重病人交代不夠，沒(méi)有病危醫(yī)囑，沒(méi)有病危告知書(shū)，出院的病人注意事項(xiàng)告知不全，履行觀察義務(wù)不到位。不負(fù)責(zé)任的醫(yī)療過(guò)程，極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

(6)意外情況。如手術(shù)、穿刺、麻醉等診療意外。

2.2 患者及家屬原因［2］

(1)患者及家屬認(rèn)為既然已經(jīng)付費(fèi)，醫(yī)院就應(yīng)提供令人滿意的就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)措施、治療技術(shù)。如不能得到滿足或不盡人意，就會(huì)誘發(fā)非理性的維權(quán)行為。

(2)患者及家屬缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)或?qū)︶t(yī)學(xué)知識(shí)一知半解?；颊呒凹覍俨荒苷_認(rèn)識(shí)和理解醫(yī)療過(guò)失行為，加上醫(yī)務(wù)人員解釋和溝通不到位，一旦治療結(jié)果不理想，就遷怒于醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院，從而引發(fā)糾紛。

(3)患者和家屬期望值過(guò)高。隨著生活水平的提高，患者和家屬對(duì)醫(yī)療效果的期望值越來(lái)越高。特別是病情惡化或死亡時(shí)，患方在精神上和經(jīng)濟(jì)上難以承受巨大壓力，有些病人或家屬會(huì)情緒激動(dòng)，與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生過(guò)激行為甚至引發(fā)暴力事件。

(4)個(gè)別患者和家屬道德喪失，為逃避支付醫(yī)療費(fèi)用而故意制造事端或者以惡意敲詐醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取不正當(dāng)利益。有的患者或者家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員小題大做、無(wú)理取鬧;有的無(wú)視法律，對(duì)醫(yī)護(hù)人員大打出手甚至殘害醫(yī)務(wù)人員等。

2.3 其它原因

我國(guó)醫(yī)療體制改革相對(duì)滯后，衛(wèi)生資源分布不均且嚴(yán)重不公平，導(dǎo)致部分人群心理上不平衡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為不滿者泄憤的窗口，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平出現(xiàn)問(wèn)題，就可能引發(fā)醫(yī)患矛盾。此外，少數(shù)媒體在報(bào)道醫(yī)療糾紛事實(shí)方面不夠客觀、公正，常常自覺(jué)或不自覺(jué)地起到了推波助瀾的作用，有的甚至成為某些別有企圖的患者用來(lái)向院方施加壓力的工具，加深了社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院的不信任。［2］

3 醫(yī)療糾紛防范措施

醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛，要比預(yù)防醫(yī)療糾紛更加復(fù)雜，這已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和醫(yī)務(wù)人員的共識(shí)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)施“預(yù)防第一、處理第二”的策略，通過(guò)具體措施的實(shí)施，切實(shí)規(guī)范機(jī)構(gòu)行為和個(gè)人行為，使醫(yī)療糾紛真正做到防患于未然。預(yù)防醫(yī)療糾紛是醫(yī)療工作的系統(tǒng)工程，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從細(xì)節(jié)、環(huán)節(jié)和過(guò)程入手，嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)程，認(rèn)真履行各項(xiàng)義務(wù)，全面維護(hù)患方權(quán)益。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)療管理，提高醫(yī)療質(zhì)量

(1)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，增強(qiáng)工作責(zé)任心。醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平直接影響到患者求醫(yī)的權(quán)益和醫(yī)院工作質(zhì)量的整體水平。要提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，關(guān)鍵是要提高職業(yè)道德素質(zhì)，倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

(2)建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制體系，對(duì)違反診療護(hù)理規(guī)范的人員要認(rèn)真查處，責(zé)任到人。

(3)建立培訓(xùn)考核制度，嚴(yán)格實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員的管理，明確帶教人員的責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理，定期進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的動(dòng)態(tài)分析、評(píng)估和跟蹤調(diào)查，從嚴(yán)把好質(zhì)量關(guān)，使醫(yī)療技術(shù)操作達(dá)到規(guī)范化、制度化、科學(xué)化的標(biāo)準(zhǔn)，杜絕失職行為是醫(yī)院避免醫(yī)療糾紛的根本方法。

3.2 遵守醫(yī)療規(guī)范，提升醫(yī)技水平

(1)遵守診療規(guī)范和操作常規(guī)是一切醫(yī)療行為的最基本要求。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者的知情選擇權(quán)。對(duì)疑難問(wèn)題，及時(shí)請(qǐng)教、匯報(bào)，不擅自盲目處理。出現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告，不隱瞞情節(jié)，立即采取有效的補(bǔ)救措施，把不良后果縮小到最低限度。

(2)認(rèn)真履行告知義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行必要的告知義務(wù)，首先從程序上尊重、保障患方權(quán)利，增加與患方溝通的機(jī)會(huì)，達(dá)成彼此的理解;其次是避免訴訟中出現(xiàn)法律風(fēng)險(xiǎn)，在合法化、人性化的基礎(chǔ)上構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

(3)尊重患者選擇?；挤降倪x擇是維系醫(yī)生與患者間治療與被治療關(guān)系的核心，在法律和倫理上，只有患方才有權(quán)決定是否建立這種醫(yī)患關(guān)系，也只有患方才可以隨時(shí)隨意地、合法地去終止這種關(guān)系。對(duì)于重要的檢查、治療、藥物的使用要向病人或家屬進(jìn)行交待，征得同意方可實(shí)施，同時(shí)必須履行監(jiān)護(hù)人簽字手續(xù)，這是醫(yī)療管理的法律規(guī)程，不可或缺。

(4)提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)技水平。醫(yī)務(wù)人員必須掌握豐富的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，以精湛的技術(shù)、高質(zhì)量的護(hù)理和服務(wù)贏得病人的信任和尊重，真正為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。

3.3 構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系

多數(shù)糾紛源于缺乏醫(yī)患溝通。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高服務(wù)質(zhì)量，是消除醫(yī)療糾紛的重要因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”和“以人為本”的服務(wù)理念，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高溝通能力，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，才能避免或減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)患溝通不僅僅是告訴患者患的是什么病、怎么治療，更重要的是要體現(xiàn)出醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的人文關(guān)懷。多一點(diǎn)同情，多一些耐心，多一份真誠(chéng)，讓患者感到溫馨、安全。只有這樣，才能建立起和諧的醫(yī)患關(guān)系。［3］

3.4 增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法規(guī)意識(shí)、舉證責(zé)任意識(shí)和安全意識(shí)

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強(qiáng)法規(guī)意識(shí)，健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，進(jìn)一步健全并落實(shí)醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”等各項(xiàng)管理制度，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范，才能有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。［3］

(1)法規(guī)意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹(shù)立法規(guī)意識(shí)，依法執(zhí)業(yè)，遵守診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，在診療活動(dòng)中保持清醒的頭腦，認(rèn)識(shí)到自己的一言一行、一舉一動(dòng)若稍有不慎就會(huì)引起病人的不滿，就有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。［4］

(2)舉證責(zé)任意識(shí)。在醫(yī)療訴訟案件中，原告病人只需證明自己曾在被告處接受過(guò)診療并在診療后出現(xiàn)了人身?yè)p害后果，就算完成了原告的舉證責(zé)任。此后，舉證責(zé)任由醫(yī)院提供證據(jù)來(lái)證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系和不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，如果醫(yī)院不能提供充足有利的證據(jù)，即舉證不利，將承擔(dān)敗訴的結(jié)果。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)有舉證責(zé)任意識(shí)。［4］

(3)安全意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員要牢固樹(shù)立安全意識(shí)，在診療活動(dòng)中遵守診療常規(guī)，履行告知義務(wù)，完善簽字手續(xù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病歷及各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量并加強(qiáng)管理。病歷是疾病的診治經(jīng)過(guò)及療效的原始記錄，也是判斷醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是否得當(dāng)?shù)姆ǘㄗC據(jù)。發(fā)生糾紛后，病歷將成為認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的民事法律責(zé)任的一種重要依據(jù)。

3.5 制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案

醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)或人員、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理、提高義務(wù)人員技術(shù)水平、改善服務(wù)態(tài)度外，還應(yīng)制定切實(shí)可行的應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的應(yīng)急預(yù)案應(yīng)包括兩種:防范醫(yī)療事故預(yù)案和處理醫(yī)療事故預(yù)案。在兩種預(yù)案中應(yīng)建立相應(yīng)的工作機(jī)制，明確組織機(jī)構(gòu)和人員職責(zé)。［5］

［1］張登鵬．淺議醫(yī)療事故的成因與防范 ［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2003，20(1):34．

［2］遲蕾．防范醫(yī)療糾紛發(fā)生的思考 ［J］．中醫(yī)教育，2009，28(5):74．

［3］周誦，馬健康．新形勢(shì)下如何防范醫(yī)療糾紛 ［J］．吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29(2):99．

［4］王素芹．常見(jiàn)醫(yī)療糾紛的防范及處理技巧 ［J］．中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2009，10(3):168．

［5］郎紅娟．防患于未然——減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵 ［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006，19(5):31．