陳思芳，李洪艷，馮 歡 （第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院肝膽外科，重慶 400037）

37例膽漏病人介入治療的觀察和護理

陳思芳，李洪艷，馮 歡 （第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院肝膽外科，重慶 400037）

膽漏;介入治療;護理

膽漏是膽囊切除術(shù)、肝葉切除術(shù)、肝外傷術(shù)后等的嚴重并發(fā)癥，隨著經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)、肝臟移植、閉合性肝外傷保守治療的廣泛開展，膽漏發(fā)生率也隨之增加［1］。既往，膽漏的治療多數(shù)是開腹手術(shù)治療，創(chuàng)傷大，不易被病人接受，近幾年我科開展了以內(nèi)鏡下膽道支架植入為主要手段的膽漏介入治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2002年5月到2010年1月我科收治的膽漏病人37例，男19例，女18例，年齡18～57歲，平均（37.5±12.6）歲。病人膽漏原因:31例為膽囊切除術(shù)，4例為葉切除術(shù)，2例為肝臟外傷。手術(shù)方法均根據(jù)我科提出的診治方案行介入治療［2］。

1.2 護理方法

1.2.1 術(shù)前護理 經(jīng)十二指腸鏡下膽道支架植入治療膽漏是近幾年來開展的新術(shù)式，多數(shù)病人對這一術(shù)式有恐懼和焦慮的心理，護士應(yīng)在術(shù)前向病人介紹該術(shù)式的優(yōu)越性和微創(chuàng)的優(yōu)勢，并與常規(guī)手術(shù)的巨大創(chuàng)傷進行對比，也可向病人介紹我科既往類似病人治療后的成功病例，增強病人對該手術(shù)的理解和信心。護士還要詳細介紹操作步驟，告知病人介入治療中可能出現(xiàn)的輕微腹痛、嘔吐、惡心等癥狀，教會病人掌握術(shù)中各種配合知識，如學(xué)會吞咽動作，配合呼吸動作，訓(xùn)練術(shù)中各種體位如左側(cè)臥位、俯臥位等。

1.2.2 術(shù)中配合 膽道支架植入術(shù)需同時行逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP），一般采用笑氣吸入或者異丙酚靜脈輔助麻醉，由于ERCP操作本身也容易導(dǎo)致不同程度的缺氧，因此術(shù)中需持續(xù)給氧，流量一般保持在3～5 L/min，要特別注意保持呼吸道的通暢，防止病人嘔吐和誤吸。對術(shù)中不能忍受疼痛者，及時提醒醫(yī)生給予哌替啶等鎮(zhèn)痛藥。對腸道蠕動強烈而影響手術(shù)操作者，可給予抑制胃腸蠕動的藥物;對于腸內(nèi)氣泡較多者，應(yīng)給予消泡劑。

1.2.3 術(shù)后護理 除嚴密觀察病人脈搏、體溫、血壓、呼吸等指標，因特別注意病人有無黑便、腹痛、發(fā)熱、心慌、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)上述情況立即報告醫(yī)生，行相應(yīng)處理。術(shù)后當天禁食，第二天可根據(jù)病人是否出現(xiàn)腹痛、嘔吐、發(fā)熱、黑便等表現(xiàn)和腹部壓痛等體征，并留置血尿標本查淀粉酶情況來決定是否給予飲食。飲食一般以低脂流質(zhì)飲食為主，2～3 d內(nèi)逐步過渡到普通飲食。

2 結(jié)果

隨訪1年37例病人均治愈，其中1例病人術(shù)后第2天出現(xiàn)腹痛癥狀，予以對癥治療后緩解，隨訪期間全組均未出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等膽道狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

膽漏病人的膽道經(jīng)漏口和腹腔直接相通，在行ERCP造影檢查和支架植入過程中，經(jīng)內(nèi)鏡的操作可以將食道等上消化道的細菌經(jīng)漏口帶入腹腔，容易引起腹腔感染。因此，除了術(shù)中應(yīng)該嚴格遵守無菌技術(shù)以減少感染機會外，術(shù)后還應(yīng)密切觀察病人的體溫、有無腹痛癥狀、白細胞有無升高等腹腔感染的表現(xiàn)，同時均應(yīng)行超聲引導(dǎo)下的腹腔置管引流，使引流漏口漏出的膽汁等液體時能夠避免感染。術(shù)后可預(yù)防性的使用抗生素以防止腹腔感染。

術(shù)中可能多次胰管顯影，或注入較多造影劑時壓力過大，加上乳頭切開區(qū)腫脹、膽汁引流受阻、膽道內(nèi)壓上升等因素，病人術(shù)后有可能出現(xiàn)胰腺炎及膽管炎［3］，預(yù)防措施包括術(shù)中需選擇合適的支架保證引流通暢，避免多次胰管顯影和壓力過大，術(shù)后還可根據(jù)術(shù)中情況預(yù)防性使用生長抑素和抗生素。如出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸并伴腹痛、白細胞升高等情況，要予以禁食水、使用抗生素等，高熱者可采用物理降溫或藥物降溫，注意神志、體溫的變化;留取血液行血培養(yǎng)及藥敏實驗，做好基礎(chǔ)護理。

內(nèi)鏡下介入治療可以使大多數(shù)膽漏病人避免常規(guī)外科手術(shù)，其原理是通過乳頭括約肌的切開和膽道支架置入引流減少膽道壓力，減少膽汁到膽管外以幫助漏口愈合［4］，內(nèi)鏡治療現(xiàn)已取代手術(shù)成為膽漏治療的首選，其圍手術(shù)期正確的護理有助于減少病人并發(fā)癥，促進恢復(fù)。

［1］Massoumi H，Kiyici N，Hertan H.Bile leak after laparoscopic cholecystectomy［J］.J Clin Gastroenterol，2007，41（3）:301 － 305.

［2］黃小兵，梁平，李 靖，等.內(nèi)鏡下膽道支架置入治療肝膽外科術(shù)后膽漏的臨床觀察［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（9）:851－853.

［3］黃繼征，霞 明，龔傳明，等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎危險因素分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志 ，2011，20（2）:174－176.

［4］丁國乾，秦鳴放，王 慶，等.十二指腸鏡在診治腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏中的應(yīng)用［J］.世界華人消化雜志，2011，19（3）:305－308.

（編輯:楊 穎）

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