程小鴻

（九江學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，江西 九江 332000）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病，患者常因泌尿系結(jié)石梗阻引起腎積水，甚至引起急性腎功能衰竭，泌尿系結(jié)石的治療方法也很多。近年來，隨著科技進步，微創(chuàng)治療泌尿系結(jié)石在臨床上廣泛應(yīng)用。九江學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科自2010年4—9月，采用經(jīng)皮腎鏡超聲吸附氣壓彈道碎石術(shù)替代傳統(tǒng)開放手術(shù)治療上尿路結(jié)石，取得滿意效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

36例上尿路結(jié)石患者，男28例，女8例，年齡23～67歲，平均年齡46歲，術(shù)前經(jīng)B超、泌尿系X線平片+靜脈腎盂造影或CT確診，左側(cè)腎結(jié)石9例，右側(cè)腎結(jié)石10例，雙上尿路結(jié)石17例，其中1例患孤立腎并腎功能不全。伴泌尿系感染6例，高血壓7例，糖尿病3例。36例患者術(shù)后均有鏡下血尿或輕微肉眼血尿，經(jīng)輸液及大量飲水后，血尿自行消失；有2例出現(xiàn)低鈉血癥，經(jīng)處理后癥狀消失；2例一次性排石后殘留小結(jié)石，經(jīng)藥物治療，排出小結(jié)石；1例孤立腎合并腎功能不全患者術(shù)后檢測腎功能逐漸恢復(fù)。無一例尿路感染、尿外滲。36例患者均按期（術(shù)后5～7 d）痊愈出院。

1.2 手術(shù)方法

36例均行經(jīng)皮腎鏡超聲吸附氣壓彈道碎石術(shù)。采用硬膜外麻醉，先置患者于截石位，膀胱鏡下插入F5輸尿管導(dǎo)管到腎盂并留置導(dǎo)尿管，建立經(jīng)皮腎取石通道，患者改俯臥位，腹下墊一軟枕。穿刺點位于第12肋緣下，腋后線與肩胛下角線之間［1］。B超定位選擇目標腎中盞，經(jīng)留置的輸尿管導(dǎo)管逆行注水造成人工腎積水，B超引導(dǎo)下將穿刺針進入腎，見到尿液則可確認穿刺成功。經(jīng)穿刺針鞘，以筋膜擴張器擴張至F15，退出穿刺鞘，使用套疊式金屬擴張器導(dǎo)絲逐步擴張至F24，再推入F24鏡鞘，置入腎鏡觀察，應(yīng)用超聲氣體彈道碎石清石系統(tǒng)粉碎結(jié)石，氣壓彈道能量為100%，頻率9～12 Hz，超聲能量為50%～70%，利用自帶的負壓吸收系統(tǒng)吸出碎石。清石完畢順行向輸尿管內(nèi)置入一根F6雙J管，常規(guī)留置與皮腎通道口徑相當?shù)哪I造瘺管，雙J管于手術(shù)后1個月行膀胱鏡下拔除。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

1）健康指導(dǎo):①對患者進行全面健康評估［2］，對患者存在的或潛在的健康問題進行判斷。對合并貧血、高血壓、糖尿病患者先行內(nèi)科治療，病情平穩(wěn)后再進行手術(shù)治療。了解患者是否服用腸溶阿司匹林、氯吡格雷等抗凝血的藥物，如服用應(yīng)在術(shù)前2周停藥。合并感染的患者應(yīng)盡快控制感染，以減輕對腎功能的損害；已有腎功能不全的患者，應(yīng)指導(dǎo)其合理飲食、休息，促進腎功能的恢復(fù)。②心理指導(dǎo)?；颊咂毡閷κ中g(shù)存在恐懼、焦慮、緊張等情緒，擔(dān)心手術(shù)意外的發(fā)生，對手術(shù)缺乏了解，懷疑手術(shù)效果，應(yīng)指導(dǎo)患者正確認識手術(shù)方式，告知患者術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及不適，了解微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)的區(qū)別、優(yōu)越性，耐心解釋并回答患者提出的問題。指導(dǎo)患者以最佳的心理狀態(tài)配合手術(shù)。

2）術(shù)前準備:①做好血液常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及尿常規(guī)、心電圖、胸部X線片、腹部X線平片、靜脈腎盂造影及B超檢查。②指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)手術(shù)體位（屏氣、腎區(qū)腹側(cè)軟枕墊高完全俯臥位或患側(cè)軟枕墊高30°俯臥位），預(yù)防術(shù)中不能耐受俯臥位時出現(xiàn)呼吸困難而致手術(shù)中止［3］。③詳細介紹術(shù)前準備、手術(shù)目的、方法等。術(shù)前禁食12 h、禁飲4 h，術(shù)前晚或術(shù)晨灌腸。做好腰腹部及會陰部的皮膚準備工作。術(shù)前半小時靜脈使用抗生素，以降低術(shù)中、術(shù)后返流性感染，防止術(shù)后感染的發(fā)生。術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。

2.2 術(shù)后護理

1）常規(guī)護理:患者術(shù)后回病房，與手術(shù)室護士做好交接，檢查皮膚情況及各種引流管是否通暢，妥善固定引流管，防止其脫出。詢問術(shù)中生命體征及出血情況。術(shù)后心電監(jiān)護24 h，常規(guī)低流量吸氧6 h。嚴密觀察患者血壓、呼吸、指脈氧的情況，并每小時記錄1次，注意觀察造瘺引流管部位有無滲血，有無發(fā)熱、呼吸困難、休克等。

2）臥位護理:患者術(shù)后去枕平臥6 h后可采取斜坡臥位或健側(cè)臥位，改變臥位時盡量減小動作幅度。常規(guī)臥床休息3～5 d，至引流液顏色轉(zhuǎn)清后再逐漸下床活動。活動量由小到大，逐漸增加。若活動后，引流液顏色轉(zhuǎn)為鮮紅色，則應(yīng)繼續(xù)臥床休息。

3）心理護理:及時評估患者術(shù)后心理變化，對患者進行針對性的心理疏導(dǎo)，及時講解術(shù)后常見不適的原因及治療護理措施，使患者參與護理計劃的實施，促進患者術(shù)后康復(fù)。

4）腎造瘺管的護理:術(shù)后夾閉腎造瘺管2～4 h，利用腎盂內(nèi)的壓力達到止血的目的。開放腎造瘺管后，注意觀察并記錄引流液的顏色、量、性狀，定時擠壓，防止血塊堵塞。妥善固定腎造瘺管，防止造瘺管脫落。指導(dǎo)患者在床上翻身，變換體位時，避免扭曲折疊、過度牽拉腎造瘺管而導(dǎo)致引流不暢或滑脫。如有造瘺管脫落，及時報告醫(yī)生采取相應(yīng)處理。腎造瘺管一般保留 3～7 d［4］，尿液顏色轉(zhuǎn)清后，患者無發(fā)熱、腰痛癥狀，復(fù)查腹部X線平片，如無殘余結(jié)石，即可行夾閉腎造瘺管24～48 h，如無不適即可拔除腎造瘺管。如患者術(shù)后持續(xù)尿血，則須延長拔管時間，根據(jù)復(fù)查腹部X線平片，決定是否繼續(xù)保留腎造瘺管以進行二期取石術(shù)。拔管后瘺口滲液較多時，囑患者健側(cè)臥位，并報告醫(yī)生重新填塞凡士林紗布。

5）留置導(dǎo)尿管的護理:保持導(dǎo)尿管引流通暢，防止扭曲、折疊、脫落，保持其密閉性，引流袋不得高于引流出口。觀察并記錄尿液的顏色和尿量，以評估腎臟功能。留置導(dǎo)尿期間，應(yīng)每日用0.5%碘伏消毒液行尿道口護理2次，以防止逆行感染。術(shù)后根據(jù)腎造瘺管引流液的性狀，3～5 d拔除導(dǎo)尿管［4］。

6）留置雙J管的護理:氣壓彈道碎石術(shù)后黏膜均有不同程度的水腫、出血等情況，留置雙J管可以起到引流、支撐、防止輸尿管狹窄的作用。留管期間觀察患者有無腰部酸脹、膀胱刺激癥，對患者做好健康宣教。指導(dǎo)患者多飲水，避免引起腹壓增加的因素，活動時，避免過度屈伸腰腹部，不做突然下蹲、起立等動作。一般拔管時間為術(shù)后4～8周，行膀胱鏡下拔管。

7）飲食護理:術(shù)后禁食，待患者肛門排氣、胃腸功能恢復(fù)后，逐漸給予流質(zhì)、普食。根據(jù)結(jié)石成分分析指導(dǎo)合理飲食，忌辛辣刺激飲食，多食新鮮水果、蔬菜，防止便秘，少飲濃茶，多飲水，保證尿量每天不少于2000 mL，起到生理性沖洗尿路的作用。

2.3 并發(fā)癥的觀察和護理

1）出血:術(shù)后出血是經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一［5］。術(shù)后出現(xiàn)輕微的肉眼血尿為正常現(xiàn)象，一般術(shù)后1～2 d，如出現(xiàn)腎造瘺管引流液呈鮮紅色，量有增無減或引流量大于200 mL·h－1時，應(yīng)考慮術(shù)后并發(fā)出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生對癥處理。本組患者術(shù)后均有鏡下血尿或輕微肉眼血尿，經(jīng)輸液及大量飲水后，血尿自行消失。

2）尿外滲:尿液和沖洗液可能經(jīng)穿刺的經(jīng)皮腎通道滲到腎周，在建立腎造瘺時，可以予呋塞米20 mg靜脈注射，使腎小球濾過壓高于腎內(nèi)壓，從而減少返流和灌注液的外滲［6］。一般量少時不需處理，可自行吸收，量大時可導(dǎo)致腹脹、腰痛等，應(yīng)考慮造瘺管堵塞或操作過程中操作不當引起。給予及時更換敷料，保持造瘺管引流通暢。必要時置腎周引流管，以防腎周感染。本組病例未發(fā)生尿外滲。

3）低鈉血癥:經(jīng)皮腎鏡術(shù)后常見的水電解質(zhì)紊亂是低鈉血癥，常因手術(shù)時間長，加上高壓灌注，或術(shù)中出血、大量使用灌洗液、機體吸收大量的灌注液所致?；颊弑憩F(xiàn)為肢涼、脈細、尿少、煩躁不安、頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐等，要及時檢測電解質(zhì)，給予高滲鹽、利尿、吸氧等治療。本組患者共有2例出現(xiàn)低鈉血癥，經(jīng)處理后癥狀消失。

4）感染:主要表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)感染癥狀。如尿頻、尿急、尿痛或尿液中有膿細胞，伴有高熱、寒戰(zhàn)，血常規(guī)檢驗提示白細胞及中性粒細胞增多，及時行尿培養(yǎng)及藥敏試驗，加強抗感染治療。本組病例未發(fā)現(xiàn)此項并發(fā)癥。

5）腎功能衰竭:孤立腎腎結(jié)石引起腎盂、腎盞擴張，腎積水，壓迫正常腎組織，最終引起腎功能衰竭。其表現(xiàn)為少尿或無尿，電解質(zhì)紊亂。本組有1例孤立腎患者，予嚴格記錄24 h出入量，定期監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)，患者術(shù)前肌酸為 403 μmol·L－1，術(shù)后復(fù)查為 270 μmol·L－1。

2.4 出院指導(dǎo)

囑患者注意休息，1個月內(nèi)不能進行劇烈運動，半年內(nèi)不能從事重體力勞動［7］；根據(jù)結(jié)石化驗成分指導(dǎo)飲食。如:高鈣結(jié)石患者不宜食用番茄、牛奶、巧克力、堅果等；尿酸結(jié)石不宜食用動物內(nèi)臟，應(yīng)進食堿性食物；草酸結(jié)石不宜食用番茄、菠菜、濃茶等，多食富含纖維素的食物；感染性結(jié)石建議食酸性食物，限制食物中磷酸的攝入，每日動物蛋白攝入不超過100 g，減少脂肪和糖的攝入，每日食鹽總量不超過5 g；多飲水，每日飲水2000～3000 mL，以稀釋尿液，減少晶體沉積。不要憋尿，定時排尿，以防尿液返流而引起尿路感染。4～8周后及時返院復(fù)查腹部X線平片并拔出雙J管，腎功能不全患者每1～3個月復(fù)查腎功能1次。出現(xiàn)明顯血尿、發(fā)熱等癥狀及時就診。

3 體會

經(jīng)皮腎鏡超聲吸附氣壓彈道碎石術(shù)是第三代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng),將超聲碎石與系統(tǒng)氣壓彈道碎石結(jié)合在一起，具有碎石與吸引清理碎石的功能。治療上尿路結(jié)石具有高效、安全、滿意的效果。筆者認為，做好術(shù)前評估及各項術(shù)前準備，術(shù)后認真觀察病情及生命體征變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，加強引流管的護理，是保證治療成功的基礎(chǔ)，能有效提高成功率。

［1］王志勇，于滿，楊慧祥，等.經(jīng)皮腎鏡標準通道下氣壓彈道-超聲碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石［J］.中國微創(chuàng)雜志，2010,10（4）:295-297.

［2］肖玲華.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)的術(shù)前術(shù)后護理［J］.中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志，2007,10（4）:20.

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