鄭 芳，操秋蓮

（上饒市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 上饒 334000）

機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)可由于一系列神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂而引起血糖升高，糖尿病患者尤易致高血糖狀態(tài)，此變化破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及因高血糖毒性影響組織細(xì)胞功能，導(dǎo)致病情加重，因此越來越多學(xué)者主張強(qiáng)化胰島素在危重癥患者中的應(yīng)用［1］。但若將血糖降得過快過多會(huì)影響機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的能量需求，甚至出現(xiàn)低血糖，因此宜兩者兼顧。上饒市人民醫(yī)院2010年3月至2011年3月應(yīng)用微量注射泵小劑量連續(xù)靜脈注射胰島素治療應(yīng)激狀態(tài)高血糖患者50例，取得了較好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例應(yīng)激高血糖危重癥患者，男28例，女22例，年齡16～87歲，平均46.8歲。其中心肺復(fù)蘇后11例,腦血管意外22例，感染8例，冠心病4例，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）5例。50例中有糖尿病病史者21例。

1.2 治療方法

參照 DKA 治療方案［1］，若隨機(jī)血糖≥13.9mmol·L－1時(shí)給予胰島素治療。以生理鹽水50 mL+胰島素50 U 以 0.05～0.1 U·kg－1·h－1持續(xù)用微量注射泵（日本光電尼普洛注射泵SP－80RS）泵入，控制血糖在7～8 mmol·L－1。 末梢血糖采用美國生產(chǎn)的雅培血糖儀監(jiān)測。

1.3 護(hù)理方法

1）按糖尿病進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。2）密切觀察患者病情，注意神志、尿量的變化，遵醫(yī)囑每1～2 h測末梢血糖1次。當(dāng)血糖下降至13.9mmol·L－1以下后改為每日測7個(gè)點(diǎn)末梢血糖；一旦發(fā)現(xiàn)異常病情，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并積極配合治療。3）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證胰島素劑量準(zhǔn)確，血糖下降速度一般以每小時(shí)降低 3.9～6.1mmol·L－1為宜；護(hù)理人員勤巡視病房，嚴(yán)密觀察速度。4）應(yīng)激高血糖狀態(tài)患者往往食欲差或不能進(jìn)食，加之機(jī)體對(duì)胰島素的個(gè)體敏感性差異，部分患者有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)，應(yīng)注意預(yù)防，鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)食；若出現(xiàn)心慌、出汗、饑餓等低血糖表現(xiàn)時(shí)，立即按低血糖反應(yīng)進(jìn)行搶救、護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察控制血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及達(dá)標(biāo)時(shí)生理鹽水入量。

2 結(jié)果

本組 50 例血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間為（8.7±5.4）h、達(dá)標(biāo)時(shí)生理鹽水入量為（22±7）mL。

3 討論

應(yīng)激情況下機(jī)體對(duì)糖的需求增加，糖異生的速度由 2 mg·kg－1·min－1增加至 5 mg·kg－1·min－1，超出了機(jī)體胰島素的調(diào)節(jié)水平，導(dǎo)致了外周高血糖［2］。而危重患者的血糖變化體現(xiàn)了應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱，而且血糖持續(xù)高水平與危重病情呈正相關(guān)，有越來越多的證據(jù)表明，維持正常血糖和胰島素治療，即使運(yùn)用于無糖尿病的危重癥患者，對(duì)限制器官損傷也有所幫助［3］。因此，有必要控制應(yīng)激高血糖。

目前國內(nèi)多應(yīng)用小劑量胰島素連續(xù)靜脈注射治療DKA。參考此方案，對(duì)于應(yīng)激血糖≥13.9mmol·L－1的患者也應(yīng)用小劑量胰島素連續(xù)靜脈注射。這是因?yàn)镈KA患者胰島素治療的要求比較嚴(yán)格，把這些應(yīng)激高血糖患者當(dāng)作是糖尿病患者發(fā)生了DKA來應(yīng)用胰島素控制血糖，可避免血糖降得過快過多，從而既保證了機(jī)體能量需求，又可避免由于血糖降得過快過多引起的不良反應(yīng)，如誘發(fā)或加重腦水腫，誘發(fā)心肌梗死或腦梗死等。有學(xué)者認(rèn)為將患者血糖降至正常水平是安全可行的［3］，參考糖尿病控制目標(biāo)［4］及危重癥患者能量需求及代謝特點(diǎn)，若血糖降得過低，易致低血糖，也不與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)時(shí)能量需求的特點(diǎn)相符，故認(rèn)為將血糖水平控制在 7～8mmol·L－1之間較適宜。

傳統(tǒng)的治療方法是以生理鹽水500 mL+胰島素50 U以15滴·min－1持續(xù)滴入，但此滴速受人為主觀因素控制，且可隨病情好轉(zhuǎn)血管擴(kuò)張等因素影響不能保持恒速，在普通病房以前甚至偶有患者家屬擅自調(diào)速的情況發(fā)生。此外，胰島素可黏附于滴管而影響了胰島素的入量，這些因素均影響了血糖的控制從而影響了病情，應(yīng)用微量注射泵可保證胰島素恒速恒量進(jìn)入體內(nèi)，從而能快速達(dá)到臨床效果，避免了傳統(tǒng)方法的缺點(diǎn)。此外，還可以減少護(hù)理工作量，節(jié)省時(shí)間利于護(hù)士觀察病情。且在滿足臨床需要的同時(shí)可減少補(bǔ)液量，對(duì)于需要嚴(yán)格控制補(bǔ)液量的患者更是適宜。另外，筆者還發(fā)現(xiàn)血糖達(dá)到控制要求后，應(yīng)用微量注射泵治療者血糖波動(dòng)情況較傳統(tǒng)方法治療者少，這可能與傳統(tǒng)方法不能保證胰島素恒速恒量進(jìn)入體內(nèi)有關(guān) 。

綜上所述，應(yīng)用微量注射泵連續(xù)小劑量靜脈注射胰島素可快速有效地控制應(yīng)激高血糖，并能避免傳統(tǒng)方法的缺點(diǎn)。

［1］ 任光圓，晏春根.急危癥中胰島素治療進(jìn)展［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2008，24（12）：909-911.

［2］ 肖正倫，覃鐵和，黎毅敏,等.危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)與 ICU［M］.廣州：廣東人民出版社，2007:158.

［3］ 林瑞云，魏建偉.強(qiáng)化胰島素治療在危重病患者中的臨床療效觀察［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2009，25（5）：327-329.

［4］ 孫明，李固本，丘萬服,等.內(nèi)科臨床進(jìn)修手冊［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2008:912.