黃天練

肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis) 是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染病，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80% ～90%。常見的病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死和空洞。臨床上多呈慢性發(fā)病過程，常有低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咯血等癥狀，病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作、普遍易感為其典型特征。

全球現(xiàn)有結(jié)核患者約2000 萬人，每年有近300 萬人死于結(jié)核病，已超過艾滋病、瘧疾及熱帶病死亡的總和。我國結(jié)核病患者約占世界的1/4，死亡高達(dá)25 萬［1］，因此及時(shí)正規(guī)的診斷和治療是控制結(jié)核死亡率的基本前提。臨床常用X 胸片作為診斷的肺結(jié)核病的手段，但近年來醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)X 胸片的成像原理以及技術(shù)上的局限性在肺結(jié)核的應(yīng)用中逐漸成為瓶頸，在疾病診斷尤其是肺結(jié)核康復(fù)后的評(píng)價(jià)逐漸陷入困鏡之中。目前，隨著CT 的廣泛應(yīng)用和研究，逐漸替代X 胸片成為肺結(jié)核病診斷及評(píng)價(jià)的重要手段［2］。筆者將以肺結(jié)核的臨床分型為綱，著重?cái)⑹鯟T 在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用及個(gè)別疾病的鑒別。

1 原發(fā)性肺結(jié)核

1.1 大葉性結(jié)核性肺炎的典型CT 表現(xiàn) 肺段或肺葉是結(jié)核桿菌最常侵犯的地方，其中以下葉受侵最為多見。其在CT 顯示致密影，邊緣清楚、密度均勻。出現(xiàn)洞壁，或薄或厚，洞壁光滑且無特定規(guī)則，洞內(nèi)常見液平線，則可推斷有空洞或膿腫形成［3］。當(dāng)出現(xiàn)急性支氣管源性播散征時(shí)，可見大小不一、邊緣模糊的致密結(jié)節(jié)［4］。

1.2 淋巴結(jié)腫大時(shí)CT 表現(xiàn) 此類型在肺結(jié)核同側(cè)或?qū)?cè)的縱隔淋巴結(jié)常受結(jié)核桿菌累及，多見于氣管右側(cè)淋巴結(jié)。如果進(jìn)行增強(qiáng)掃描，呈環(huán)狀增強(qiáng)(淋巴結(jié)直徑＞2cm) 。有研究表明，原發(fā)性結(jié)核的臨床診斷依據(jù)為結(jié)核性肺炎和淋巴結(jié)腫大同時(shí)出現(xiàn)和存在，這也是該病的典型診斷依據(jù)。其臨床上還會(huì)表現(xiàn)有支氣管狹窄，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，孤立或多發(fā)結(jié)核瘤，粟粒性肺結(jié)核等。

2 血行播散型肺結(jié)核CT 表現(xiàn)

原發(fā)性肺結(jié)核患者若發(fā)生淋巴血源性播散，易引起粟粒性肺結(jié)核，該類患者約占患病人數(shù)的2% ～6%，而繼發(fā)性肺結(jié)核則多發(fā)生在免疫力低下的患者身上。有研究發(fā)現(xiàn)，肺部常見病變多為干酪性肉芽腫。此外，在血管支氣管鞘、肺泡壁和胸膜下間質(zhì)內(nèi)常存在中性粒細(xì)胞和壞死性碎屑。在鄰近肺組織內(nèi)，可以觀察到纖維蛋白性物質(zhì)和Ⅱ型上皮細(xì)胞的過度增生等。X 胸片中顯示的彌漫性微結(jié)節(jié)常見于發(fā)病后的3 ～6 周，而多個(gè)微結(jié)節(jié)的疊加、胸片分辨率的限制對(duì)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)及特征的準(zhǔn)確評(píng)估都存在一定的消極影響［5］。而臨床發(fā)現(xiàn)直徑1 ～2mm 的微結(jié)節(jié)，磨玻璃狀影等常在CT 中可更早地顯示出來，且微結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)和分布上均較胸片更清晰敏感，從而對(duì)早期積極的診斷治療具有極大幫助。

臨床發(fā)現(xiàn)，粟粒性肺結(jié)核、塵肺及肺轉(zhuǎn)移瘤影響學(xué)特征較為相似，為確保診斷的準(zhǔn)確性，要對(duì)三者的CT 特征加以仔細(xì)鑒別，以免混淆。粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤的微結(jié)節(jié)大小不一，其程度范圍較大，但多較粟粒性肺結(jié)患者的要更大一些。而塵肺的微結(jié)節(jié)多位于胸膜下方及小葉中心，在CT 中也表現(xiàn)為大小程度不一，直徑2 ～5mm 不等。其結(jié)節(jié)的特點(diǎn)是可以融合，從而引起肺氣腫的發(fā)生。

3 繼發(fā)性肺結(jié)核的典型CT 特征

繼發(fā)性肺結(jié)核患者絕大多數(shù)是由靜止的原發(fā)性肺結(jié)核的再活動(dòng)而引起，少數(shù)病例則是因原有病灶上的外源性再度感染而引起［6］。其早期肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)是一種炎癥，多由于對(duì)結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)而致。常見的播散方式是支氣管源性播散，是支氣管受干酪性壞死侵犯后形成的。臨床發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性肺結(jié)核的典型CT 表現(xiàn)為纖維結(jié)節(jié)和空洞，其多發(fā)生于下葉背段及上葉的尖、后段等。此外，原發(fā)性肺結(jié)核在許多病例中還可見其殘留的證據(jù)，有助于本病的正確診斷。

4 氣管結(jié)核

氣管結(jié)核約占肺結(jié)核患者的10% ～20%，其病因多為鄰近肺和淋巴結(jié)病變的直接蔓延或經(jīng)淋巴管和血液的播散，吸入性結(jié)核桿菌的種植等。從而導(dǎo)致該類患者的氣管和大支氣管被累及。臨床上，支氣管鏡檢查是對(duì)該病進(jìn)行診斷的一種重要手段，而CT 在判斷病變有無活動(dòng)性的功效優(yōu)于其他影像學(xué)方法。氣管支氣管結(jié)核的發(fā)生發(fā)展分為2 期： (1) 增生期 黏膜下單純的出現(xiàn)紅斑和水腫，此后形成結(jié)核結(jié)節(jié)； (2) 纖維期肉芽腫的大量出現(xiàn)導(dǎo)致黏膜及其下組織受到損害，支氣管管壁也出現(xiàn)潰瘍，之后的纖維化導(dǎo)致氣管、支氣管變窄。

研究表明，氣管結(jié)核易對(duì)遠(yuǎn)段氣管和主支氣管進(jìn)行侵害。其CT 表現(xiàn)多為： 氣管、大支氣管管壁及支氣管周圍軟組織出現(xiàn)增厚現(xiàn)象，遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)有段性不張、實(shí)變及空洞形成?？墒怪夤芄芮怀什煌潭鹊莫M窄和阻塞。經(jīng)過治療，活動(dòng)性病變可完全或幾乎完全消失，但纖維性病變卻未有相應(yīng)改善［7］。

此外，還有一些CT 特征在胸片上卻不易發(fā)現(xiàn)，需要醫(yī)生仔細(xì)鑒別觀察。如空洞、狹窄的支氣管，遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)黏液嵌塞而致的圓形、低密度囊腫狀改變及結(jié)核愈合后在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成瘢痕而致的不規(guī)則纖維帶及小結(jié)節(jié)，為愈合的結(jié)核病灶。

5 縱隔結(jié)核

CT 對(duì)于縱隔結(jié)核的診斷除了了解病變范圍和分布外，還可明確其活動(dòng)性如何。

縱隔結(jié)核的CT 表現(xiàn)主要是淋巴結(jié)腫大，活動(dòng)性縱隔結(jié)核患者的淋巴結(jié)比非活動(dòng)性者的大，兩者直徑分別為2.8 cm 和2.1 cm。增強(qiáng)CT 掃描中，85% ～100%活動(dòng)性者的淋巴結(jié)邊緣出現(xiàn)明顯環(huán)狀增強(qiáng)的CT 值(101 ～157 HU) ，在中央?yún)^(qū)出現(xiàn)密度較低的CT 值(40 ～50 HU) ，當(dāng)有液化發(fā)生時(shí)其CT 值更低，增強(qiáng)壁的厚度不均勻，由于一些腫大淋巴結(jié)中央為多灶性低密度區(qū)，故其表現(xiàn)為分隔狀［8］。

病理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，中央低密度區(qū)為不同程度的干酪樣壞死和液化壞死區(qū)，邊緣為富有血管的肉芽組織，一些腫大的淋巴結(jié)邊緣模糊，提示病變部位有淋巴結(jié)向外蔓延； 51%的病人肺內(nèi)有活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核灶。淋巴結(jié)的環(huán)狀增強(qiáng)有助于本病同其他原因(如淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、轉(zhuǎn)移瘤等) 而致的縱隔淋巴結(jié)腫大相鑒別。非活動(dòng)性病灶在增強(qiáng)掃描時(shí)呈均勻分布，無邊緣增強(qiáng)或中央低密度的表現(xiàn)； 83%的淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)生鈣化，67%有陳舊性結(jié)核灶。抗結(jié)核治療對(duì)于活動(dòng)性縱隔淋巴結(jié)炎效果好，3 個(gè)月內(nèi)可縮小，1 年后消失，并且不殘留痕跡。少數(shù)病人腫大的淋巴結(jié)呈致密或鈣化表現(xiàn)，此種情況對(duì)抗結(jié)核藥物反應(yīng)不佳。

本病應(yīng)與結(jié)節(jié)病、胸腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤、惡性淋巴瘤、惡性畸胎瘤、胸腺癌等鑒別。CT 并不能將其準(zhǔn)確區(qū)分，如縱隔腫塊在磁共振成像(MRI) 的T1 加權(quán)像 (T1WI) 和T2 加權(quán)像(T2WI) 上均呈低信號(hào)強(qiáng)度而考慮為炎性腫塊時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮結(jié)核性縱隔淋巴結(jié)的可能。

6 心包結(jié)核

心包后囊與縱隔淋巴結(jié)關(guān)系密切，所以結(jié)核性淋巴結(jié)破裂經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致心包結(jié)核的形成。此種情況發(fā)生時(shí)，行CT 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)、增厚的心包，心包積液可有可無。另外，粟粒性肺結(jié)核也能導(dǎo)致心包結(jié)核，且常伴有心包積液出現(xiàn)。而在慢性心包結(jié)核中，心包厚度可達(dá)3 cm 以上而不一定伴有心包積液，其他病可有上腔靜脈的擴(kuò)張和臟層心包的鈣化，后者可表現(xiàn)為斑點(diǎn)、大片狀不一等癥狀，位置多在房室間溝、心室間溝及心臟十字房室交叉處。

7 胸膜結(jié)核

臨床研究資料顯示，10%新感染肺結(jié)核病人會(huì)伴有胸膜積液的發(fā)生，此時(shí)需要進(jìn)行病理性檢查才能發(fā)現(xiàn)肺部的病灶。單用胸片檢查就會(huì)耽誤疾病的診斷和治療。急性結(jié)核性胸膜積液中除胸腔積液以外的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)空洞(包括胸膜下空洞) 可通過CT 發(fā)現(xiàn)。CT 可顯示出肺內(nèi)浸潤(rùn)性病灶、空洞與胸腔的相交位置以及縱隔淋巴結(jié)腫大。正常的胸膜形態(tài)是薄而規(guī)則的，在慢性結(jié)核性膿胸中胸膜常包裹積液，并伴有鈣化和增厚，胸膜外脂肪層增厚、密度增高。

8 胸壁結(jié)核

胸壁骨骼，尤其是肋骨是胸壁結(jié)核的多發(fā)位置。有研究發(fā)現(xiàn)，肺或胸膜結(jié)核的直接侵犯，患者身體上的遠(yuǎn)處病變經(jīng)血液播散都容易引起胸壁結(jié)核的發(fā)生。病理表現(xiàn)雖然不會(huì)發(fā)生骨破壞，但以胸膜外胸壁膿腫較為常見。

總之，早期結(jié)合CT 掃描，聯(lián)合鑒別診斷要點(diǎn)，準(zhǔn)確診斷疾病及制定合理的治療計(jì)劃，對(duì)于提高肺結(jié)核的控制率極為重要。如此將使患者生活質(zhì)量大大提高，盡早擺脫肺結(jié)核的困擾。

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