吳健

老年急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)多不明顯，易與臨床其他疾病誤診、誤治，現(xiàn)將我院誤診的3 例患者資料報道如下。

1 病例簡介

病例1： 男，72 歲，因“心前區(qū)不適12h，意識喪失45min”入院。既往高血壓病3 級、冠心病病史7 年。12h 前患者與家人爭吵后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛不適，經(jīng)口服硝酸甘油后未見緩解。后患者出現(xiàn)意識喪失，無惡心、嘔吐，無大小便失禁，持續(xù)約45min 以上述病情有所緩解。不能平臥，無頭暈、頭痛。查體： 血壓190/115mmHg (1mmHg =0.133kPa) ，意識淡漠，口唇發(fā)紺，右肺底可聞及中等量干濕性啰音，心率110次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性，心電圖示急性下壁心肌梗死。發(fā)病36h 查心肌酶： 肌酸激酶(CK) 2774U/L，肌酸激酶同工酶(CK－MB) 110U/L，血壓80/50mmHg，診斷為心源性休克。

病例2： 男，55 歲，以“發(fā)作性牙痛4d，持續(xù)4h”入院。4d 前于飯后30min 無明顯誘因出現(xiàn)全口牙疼痛，每次約持續(xù)5～10min 后自行緩解?；颊咦孕锌诜紫踹蚱?、牛黃消炎片治療無效。查體： 急性面容，面色蒼白，表情焦慮，口唇無發(fā)紺。心界不大，心率97 次/min，律齊，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期雜音。全口牙齦無紅腫，牙無叩痛。心電圖檢查提示急性下壁心肌梗死，經(jīng)積極搶救，住院11d 后出院。

病例3： 男，67 歲，以“胸骨后疼痛不適半天，并于進食后出現(xiàn)惡心、嘔吐，泛酸及周身疼痛不適”入院。急診查心電圖： 竇性心律，ST 段改變。隨機血糖13.1mmol/L (既往2 型糖尿病病史多年) ，第2 天查CK－MB 137U/L，即刻床旁心電圖： Ⅱ、Ⅲ、AVF 導(dǎo)聯(lián)ST 段弓背向上抬高，考慮為急性下壁心肌梗死，體溫38.5℃。經(jīng)積極救治，住院14d，好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

老年人不典型急性心肌梗死誤診原因很多，通常有如下臨床表現(xiàn)形式： 有的以腦供血不足或腦梗死為表現(xiàn)，如病例1，其原因為心肌梗死時血壓下降，導(dǎo)致腦供血不足。心肌梗死時出現(xiàn)的休克可持續(xù)數(shù)小時至1 ～2d，有時反復(fù)出現(xiàn)，此時更易出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作。有的表現(xiàn)為單純的牙痛，如病例2，考慮與醫(yī)生對不典型急性心肌梗死臨床表現(xiàn)認(rèn)識掌握不夠，病情分析片面有關(guān)。老年患者年齡越大，神經(jīng)系統(tǒng)越老化，痛覺障礙越嚴(yán)重。有的疼痛可以放射至上腹部，出現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐等消化道癥狀，常被誤診為急性胃腸炎，如病例3，主要原因是急性下壁心肌梗死心肌病變刺激引起反射性迷走神經(jīng)刺激胃腸道而出現(xiàn)惡心、嘔吐等。

綜上所述，老年人不典型急性心肌梗死的臨床變異性很強，需提高診斷警惕性。對疑似病例應(yīng)充分考慮到上述情況的可能性。應(yīng)盡早行心電圖、心肌壞死標(biāo)記物、心臟彩超等檢查。當(dāng)不易區(qū)分時同時存在高危因素的患者可先按急性心肌梗死處理，避免誤診引起嚴(yán)重后果危及患者生命。