梁建文

肺動(dòng)脈高壓是我國(guó)臨床常見(jiàn)疾病，其致殘和致死率頗高，也是嚴(yán)重危害患者身心健康，增加社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重大疾?。?］。其中合并肺動(dòng)脈高壓的孕產(chǎn)婦的病死率更高，嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒的生命安全，需引起臨床醫(yī)生高度重視。

1 肺動(dòng)脈高壓

肺動(dòng)脈高壓是各種原因引起的靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管測(cè)得的肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg (1mmHg =0.133kPa) 的一組臨床病理生理綜合征。肺動(dòng)脈高壓可以作為一種疾病而獨(dú)立存在，更常見(jiàn)的是很多疾病進(jìn)展到一定階段的病理生理表現(xiàn)。由于肺血管重塑引起肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變，最終可導(dǎo)致右心衰竭，甚至死亡。肺動(dòng)脈高壓缺乏特異性的臨床癥狀，患者早期可無(wú)自覺(jué)癥狀或僅出現(xiàn)原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，隨肺動(dòng)脈壓力升高出現(xiàn)一些非特異性癥狀，如勞力性呼吸困難、乏力、腹脹、心絞痛、暈厥等。

2 妊娠、肺動(dòng)脈高壓的相互影響

肺動(dòng)脈高壓的程度取決于相關(guān)的心臟畸形，常見(jiàn)的引起繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的先天性心臟病包括： 主動(dòng)脈狹窄、主肺動(dòng)脈窗、房間隔缺損、完全性房室間隔缺損、動(dòng)脈縮窄、擴(kuò)張性心肌病、右室雙出口、肥厚性心肌病、左房室瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、單心室、永存動(dòng)脈干、室間隔缺損。其中與妊娠關(guān)系最為密切的為肺血管病變，如肺血栓栓塞癥、羊水阻塞、膠原血管病等［1］。

隨著對(duì)該類(lèi)疾病的深入研究，逐漸認(rèn)識(shí)到妊娠是肺動(dòng)脈高壓的可能相關(guān)因素［2］。妊娠23 ～34 周、分娩期、產(chǎn)后3d 是孕產(chǎn)婦血容量和血流動(dòng)力學(xué)變化最為劇烈的時(shí)期。這段時(shí)期，如果孕產(chǎn)婦合并肺動(dòng)脈高壓，這些變化無(wú)疑將加重肺動(dòng)脈高壓所致右心功能不全，因此上述3 個(gè)階段是妊娠合并肺動(dòng)脈高壓最易發(fā)生心衰、嚴(yán)重心律失常和猝死的危險(xiǎn)時(shí)段。

3 妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的處理

妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)30% ～50%，凡繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)于孕前積極治療原發(fā)??； 無(wú)論原發(fā)還是繼發(fā)，尤其重度者應(yīng)屬妊娠禁忌； 意外妊娠可在早孕期鎮(zhèn)痛下終止。以上原則應(yīng)作為宣教及孕前、孕期咨詢的重要內(nèi)容［3］。

低血容量與肺動(dòng)脈高壓致右心功能不全構(gòu)成矛盾雙方，容量監(jiān)測(cè)及容量治療均需將右心功能不全及肺動(dòng)脈高壓因素考慮在內(nèi)。縮宮素有進(jìn)一步升高肺動(dòng)脈壓力的作用，也需慎用。故此圍產(chǎn)期、圍手術(shù)期的多學(xué)科協(xié)作、監(jiān)護(hù)與管理至關(guān)重要［4］。多普勒超聲檢查不適用于篩查輕度，無(wú)癥狀的肺高血壓患者。超聲心動(dòng)圖有助于疑似或確診PH 的患者尋找病因，可作為早期評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的一種可靠的無(wú)創(chuàng)檢查方法［5］。堅(jiān)持妊娠或者妊娠期才發(fā)現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓應(yīng)根據(jù)原發(fā)病性質(zhì)、心功能級(jí)別、肺動(dòng)脈高壓程度和妊娠周數(shù)綜合分析，評(píng)估可否繼續(xù)妊娠。在早孕及中孕期，使用對(duì)胎兒影響小的藥物治療，對(duì)于病情活動(dòng)、有重要器官進(jìn)行性損害的孕婦，應(yīng)在積極控制病情的基礎(chǔ)上終止妊娠。晚孕期胎肺成熟、或出現(xiàn)胎盤(pán)功能不全、胎兒窘迫或一周內(nèi)無(wú)明顯增長(zhǎng)、臍血流S/D 值異常等其他并發(fā)癥者應(yīng)適時(shí)終止妊娠［6］。

在行剖宮產(chǎn)時(shí)可選用椎管內(nèi)阻滯麻醉也可行全身麻醉，這要根據(jù)病人的具體情況。目前多傾向采用椎管內(nèi)麻醉，因全麻插管會(huì)造成嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，加重肺動(dòng)脈高壓。麻醉中要使病人避免情緒緊張，避免使用可增加肺動(dòng)脈壓的藥物，如氯氨酮和笑氣，充分吸氧保證氧合正常，避免發(fā)生高碳酸血癥。凡在分娩前就開(kāi)始使用的治療藥物，應(yīng)在麻醉中和分娩后持續(xù)使用，以避免病情惡化。麻醉中僅適宜使用通過(guò)靜脈和吸入給藥的降低肺動(dòng)脈壓的藥物。

4 小結(jié)

急性右心衰竭的常見(jiàn)病因有原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓、繼發(fā)右心衰竭性肺動(dòng)脈高壓、先天性心臟病、艾森曼格綜合征、愛(ài)博斯坦畸形(右房室瓣畸形下移) 、右心室發(fā)育畸形等。妊娠合并急性右心衰麻醉方式的決定因素是能否改善右心功能〔降低肺血管阻力指數(shù)(PVRI) 且不抑制心肌收縮力〕及能否防止室間隔偏移性低血壓(取決于肺動(dòng)脈壓，肺動(dòng)脈壓越高，偏移越重，CO 下降越重)［1］。

硬膜外麻醉可降低全身血管阻力指數(shù)(SVRI) ，引起室間隔向左偏移，左心腔縮小，心搏指數(shù)降低，心搏出量減少，血壓下降可給予縮血管物質(zhì)如去甲腎上腺素增加SVRI，緩解上述反應(yīng)。硬膜外麻醉對(duì)PVRI 無(wú)直接影響，但室間隔偏移性低血壓所誘發(fā)的代酸可增加PVRI。全身麻醉選擇合適藥物不會(huì)影響SVRI，給予適當(dāng)?shù)某睔饬?、保持適度呼吸性堿中毒有利于降低PVRI，但正壓通氣可能增加PVRI。術(shù)中出現(xiàn)低血壓首先應(yīng)當(dāng)明確病因。若由于胎兒產(chǎn)出后回心血量增加所致，建議在胎兒產(chǎn)出前預(yù)防性給予強(qiáng)心藥物，推薦使用多巴酚丁胺，效果不佳可給予腎上腺素； 若由于羊水顆粒栓塞所致，需抗過(guò)敏治療，可給予地塞米松，罌粟堿，吸入NO 或給予前列腺環(huán)素。其次為防止缺氧性肺血管收縮(HPV) 應(yīng)吸氧并糾正呼酸與代酸。推薦術(shù)后回ICU 支持，由于術(shù)后48h 回心血量最多，可能加重心衰癥狀，建議術(shù)后至少在ICU 治療3d［7］。

綜上所述，產(chǎn)科醫(yī)生要對(duì)孕婦仔細(xì)檢查，在臨床中不能只注意患者的心功能狀態(tài)，還要充分關(guān)注患者有無(wú)肺動(dòng)脈高壓及低氧血癥。

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3 王米山，劉國(guó)莉，張學(xué)武. 妊娠合并混合性結(jié)締組織?。跩］. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志.2008，24 (7) ： 387－390.

4 任昀，葉蓉華，趙揚(yáng)玉，等. 妊娠合并肺動(dòng)脈高壓18 例臨床分析［J］. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26 (8) ： 591－593.

5 宋梅，蔡后榮，劉開(kāi)懷，等. 肺動(dòng)脈高壓的診斷和評(píng)估［J］. 國(guó)際呼吸雜志，2007，5： 379－382.

6 陳哲，劉國(guó)莉，梁梅英. 妊娠合并混合性結(jié)締組織病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］. 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10 (5) ： 387－389.

7 石曉軍，宋寧，付春玲. 妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的診治進(jìn)展［J］.臨床薈萃，2011，26 (15) ： 1371－1376.