吳宇杰 韓晶晶 吳彥*

（1. 上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心 上海 200030； 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 上海 200030）

抑郁癥是最常見(jiàn)的心境障礙之一，會(huì)反復(fù)發(fā)作。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2020年抑郁癥將成為第二大致殘性疾病[1]。自20世紀(jì)50年代起單胺氧化酶抑制劑（MAOI）和三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）被逐漸廣泛用于抗抑郁治療及20世紀(jì)90年代第一個(gè)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）氟西汀問(wèn)世以來(lái)，新型抗抑郁藥不斷出現(xiàn)并已成為抗抑郁治療的一線選擇[2,3]。雖然抗抑郁藥的發(fā)展提供了更多的治療選擇，但臨床上仍存在抗抑郁藥的不合理、不恰當(dāng)使用等情況，從而影響療效、延誤病情甚至危及生命。本文結(jié)合典型案例對(duì)抗抑郁藥的不合理使用情況作一解析。

1 診斷錯(cuò)誤造成的抗抑郁藥不恰當(dāng)使用

案例1：某男性患者，32歲。無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)自語(yǔ)、哭泣，稱“活著沒(méi)意思”，至某綜合醫(yī)院心理科就診，診斷為抑郁癥，予西酞普蘭20 mg/d治療，但治療3個(gè)月后仍時(shí)有哭泣、自言自語(yǔ)情況。家人將其送入某精神?？漆t(yī)院進(jìn)一步治療，醫(yī)生在精神檢查中發(fā)現(xiàn)患者雖有哭泣、但情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，且可引出言語(yǔ)性幻聽(tīng)，聽(tīng)到有人罵他讓他死?；颊咔榫w低落是在幻聽(tīng)基礎(chǔ)上繼發(fā)產(chǎn)生的，遂診斷為精神分裂癥并予利培酮治療，逐漸加量治療3周后幻聽(tīng)消失，情緒隨之好轉(zhuǎn)。

分析：此案例中首診醫(yī)生只關(guān)注患者的低落情緒而未進(jìn)行系統(tǒng)、深入的精神檢查，導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。在臨床上，嚴(yán)重精神病伴發(fā)抑郁情緒的患者并不少見(jiàn)，需仔細(xì)分析何為原發(fā)、何為繼發(fā)，應(yīng)首先處理原發(fā)病。

案例2：某女性患者，28歲。因情緒低落與高漲交替發(fā)作而多次住精神病院治療，診斷為雙相障礙。近3個(gè)月因心情不悅、悶悶不樂(lè)、很少外出、有消極言語(yǔ)，被家人再次送住精神病醫(yī)院，診斷為抑郁發(fā)作，予氟西汀20 mg/d治療，約3周后消極念頭好轉(zhuǎn)、但言語(yǔ)增多，5周后突然出現(xiàn)興奮吵鬧、情緒高漲、激惹性增高，遂調(diào)整治療方案，停氟西汀而予碳酸鋰等治療后逐漸好轉(zhuǎn)。

分析：抑郁發(fā)作患者可根據(jù)以往有無(wú)躁狂發(fā)作分為單相抑郁和雙相抑郁。此案例在治療初期忽視了該患者是雙相抑郁，雙相抑郁應(yīng)選用鋰鹽、抗癲癇藥等心境穩(wěn)定劑治療，而單獨(dú)使用抗抑郁藥違背治療原則并有轉(zhuǎn)躁狂相的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)雙相障礙患者抑郁情緒比較明顯或出現(xiàn)消極觀念時(shí)可短時(shí)間內(nèi)給予抗抑郁藥治療，其中公認(rèn)轉(zhuǎn)躁率最低的是安非他酮（也可考慮使用其他抗抑郁藥），但一旦抑郁癥狀改善即應(yīng)停用抗抑郁藥以防轉(zhuǎn)躁[4,5]。

2 抗抑郁藥選擇及用法不合理

案例3：某女性患者，13歲。因進(jìn)入新環(huán)境后不適應(yīng)而變得話少、怕和別人講話、悶悶不樂(lè)、入睡困難、白天沒(méi)有精神和成績(jī)下降，半年后由家長(zhǎng)帶至某兒科醫(yī)院就診，希望解決睡眠問(wèn)題。接診醫(yī)生考慮是抑郁癥，遂予氟西汀20 mg/d睡前服藥治療，但服藥后入睡更加困難且有興奮感覺(jué)，白天精神狀態(tài)也趨惡化。

分析：從循證醫(yī)學(xué)的角度看，臨床上選用抗抑郁藥時(shí)需考慮多個(gè)方面的因素，包括患者的人口學(xué)特征、抑郁障礙的亞型以及疾病的具體表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、治療狀況和家族史等[6,7]。同時(shí)，臨床醫(yī)生也應(yīng)對(duì)各種抗抑郁藥有深入了解，如掌握每種藥物的特點(diǎn)、是否有循證證據(jù)支持所選藥物等，只有選用針對(duì)性強(qiáng)的藥物才能達(dá)到事半功倍的效果。在這個(gè)案例中，首先需明確氟西汀并未獲得兒童適應(yīng)證，用于兒童屬超適應(yīng)證用藥。此外，即使是成年患者也不應(yīng)如此使用氟西汀，因?yàn)榉魍≡诩せ顑?nèi)在動(dòng)力、緩解抑郁情緒方面較有效，對(duì)夜眠差等生物節(jié)律改變的作用很小，故在白天用藥更為適宜。

案例4：某男性患者，40歲。因感到人開(kāi)心不起來(lái)和易緊張、心慌出汗、早醒去某綜合醫(yī)院心內(nèi)科就診，體檢、心電圖都未提示異常，接診醫(yī)生考慮是抑郁癥。為了能盡快緩解癥狀，醫(yī)生為患者開(kāi)具了“舍曲林50 mg/d、帕羅西汀20 mg/d、米氮平30 mg/d，分早、中、晚服用”的處方。

分析：首次發(fā)作的抑郁癥、無(wú)既往治療史的抑郁癥或急性期抑郁癥治療應(yīng)首選單藥，這是國(guó)際共識(shí)[8]。但在此案例中，首診醫(yī)生選用3種抗抑郁藥同時(shí)治療初治患者，這是極不合理的，既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可能會(huì)因藥物相互作用而增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

3 未能足劑量、足療程進(jìn)行抗抑郁治療

案例5：某男性患者，46歲。無(wú)明顯誘因下悶悶不樂(lè)、精力不濟(jì)、和他人交流減少、自我評(píng)價(jià)下降并伴有早醒和食欲不振，1個(gè)月后去當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，診斷為抑郁癥，予氟西汀20 mg/d治療。治療1周后家人覺(jué)得病情未明顯改善，自行換用帕羅西汀20 mg/d治療，10 d后家人覺(jué)得未達(dá)到治療目標(biāo)，再次帶患者到精神專科就診并要求換藥。

分析：在此案例中，患者服用氟西汀20 mg/d僅1周就斷然換藥相當(dāng)不妥，因SSRI往往需2～4周才起效，充分發(fā)揮抗抑郁作用則需4～6周。例如，氟西汀往往要在服用4周后才能達(dá)到治療性的血藥濃度。未能足劑量、足療程地進(jìn)行抗抑郁治療不僅對(duì)病情緩解不利、可能延誤治療，而且也會(huì)增加不良反應(yīng)出現(xiàn)的幾率。目前，對(duì)抑郁癥倡導(dǎo)全程治療：急性治療、鞏固治療和維持治療。急性期治療時(shí)間通常為6～8周，主要目的是控制癥狀、盡量達(dá)到臨床痊愈。鞏固期治療時(shí)間至少4～6個(gè)月，在此期間患者病情尚不穩(wěn)定、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大。維持治療結(jié)束后，因病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的早期征象。一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的早期征象，即應(yīng)迅速恢復(fù)原治療[7]。

案例6：某女性患者，30歲。被公司裁員后逐漸郁郁寡歡、很少外出、稱自己無(wú)用、社交活動(dòng)減少、與朋友交流減少、常有失眠并有食欲減退、體重減輕5 kg，至神經(jīng)內(nèi)科就診，診斷為抑郁狀態(tài)。予舍曲林50 mg/d治療，服用近2個(gè)月后情緒未明顯好轉(zhuǎn)，首診醫(yī)生建議換藥。家人再次帶患者至某精神?？凭驮\，診斷為抑郁癥，將舍曲林劑量增至100 mg/d，2周后癥狀改善、與家人交流增多，4周后抑郁完全緩解。

分析：在這個(gè)案例中，首診醫(yī)生忽視了舍曲林的抗抑郁治療劑量為50～150 mg/d，在起始劑量治療無(wú)效時(shí)應(yīng)加量。足劑量使用抗抑郁藥可保證血藥濃度穩(wěn)定，使5-羥色胺（5-HT）等神經(jīng)遞質(zhì)濃度升高而達(dá)到治療目的。在抗抑郁藥使用過(guò)程中，只有在足劑量、足療程治療后無(wú)明顯效果時(shí)才考慮換藥或調(diào)整治療方案。

4 未能識(shí)別抗抑郁藥的不良反應(yīng)

案例7：某男性患者，72歲。因反復(fù)軀體不適伴有情緒低落6個(gè)月在某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，診斷為抑郁癥，予氟哌噻噸美利曲辛1片/d治療。服藥3周后情緒有所好轉(zhuǎn)、軀體不適主訴減少，但患者出現(xiàn)雙上肢震顫、表情呆板、動(dòng)作遲鈍等癥狀。復(fù)診時(shí)醫(yī)生懷疑帕金森癥可能，擬進(jìn)一步治療。

分析：氟哌噻噸美利曲辛片是一種復(fù)合制劑，由氟哌噻噸和美利曲辛組成，其中氟哌噻噸是典型抗精神病藥，雖劑量不大，但仍可使一些敏感患者出現(xiàn)震顫、肌張力增高等錐體外系不良反應(yīng)。一旦發(fā)生此類不良反應(yīng)，應(yīng)考慮用苯海索對(duì)癥處理或換用其他抗抑郁藥治療。

案例8：某女性患者，55歲。有抑郁癥病史20余年，曾予阿米替林抗抑郁治療有效。因自行停藥致病情復(fù)發(fā)，情緒明顯低落，至某醫(yī)院精神科就診，診斷為抑郁癥。予阿米替林并逐漸增量至150 mg/d治療，1個(gè)月后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂再予氟西汀20 mg/d聯(lián)合治療，1周后患者顯煩躁、焦慮、多汗，雙上肢出現(xiàn)震顫、有輕度腸梗阻情況，且血壓升高、出現(xiàn)意識(shí)障礙。

分析：此案例在聯(lián)合使用兩種抗抑郁藥后出現(xiàn)了5-HT綜合征。5-HT綜合征是抗抑郁藥最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)之一[9]，臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、顏面潮紅、多汗、心動(dòng)過(guò)速、煩躁不安、震顫和腱反射亢進(jìn)等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)高熱、呼吸困難、抽搐、酸中毒性橫紋肌溶解、繼發(fā)性蛋白尿、腎衰竭、心血管休克甚至死亡。5-HT綜合征是由于抗抑郁藥導(dǎo)致5-HT能系統(tǒng)過(guò)度興奮所致，常見(jiàn)于兩種抗抑郁藥聯(lián)用時(shí)，明確診斷后應(yīng)及時(shí)停用所有抗抑郁藥。如果診斷延誤或停藥不及時(shí)，有可能造成患者死亡等嚴(yán)重后果。

5 濫用抗抑郁藥

案例9：某男性患者，59歲。因反復(fù)便血1年入住某醫(yī)院外科，入院后明確診斷為直腸癌，擬行手術(shù)治療。患者住院后顯緊張且夜眠不佳，術(shù)前3 d予氟西汀20 mg/d治療。

分析：抗抑郁藥雖然兼具抗抑郁和抗焦慮作用，但醫(yī)生忽視了氟西汀需數(shù)周才能起效的事實(shí)，短短3 d治療不能產(chǎn)生抗焦慮作用，應(yīng)屬濫用。對(duì)于術(shù)前存在緊張、焦慮的患者，可以選用起效快的抗焦慮藥，如苯二氮?類藥物。

6 未充分考慮停藥或撤藥反應(yīng)

案例10：某女性患者，23歲。因情緒低落、少言3個(gè)月住院，診斷為抑郁癥。予帕羅西汀20 mg/d治療，1個(gè)月后情緒改善明顯，住院3個(gè)月后出院。家人覺(jué)得病情已完全緩解而自行突然停藥，2周后患者出現(xiàn)失眠、緊張和擔(dān)心。家人再次送她到醫(yī)院，門(mén)診醫(yī)生診斷為停藥反應(yīng)。

分析：抗抑郁藥如果停藥過(guò)快會(huì)出現(xiàn)停藥反應(yīng)，如焦慮、失眠、激越和情緒低落等。在此案例中，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮癥狀的原因就是突然停藥導(dǎo)致的停藥反應(yīng)。帕羅西汀的半衰期較短，驟然停藥易出現(xiàn)擔(dān)心、緊張等癥狀[10]，故停藥時(shí)需遵循逐漸減量原則，可先減至10 mg/d維持一段時(shí)間后再完全停藥。

7 伴有軀體疾病時(shí)抗抑郁藥的不合理使用

案例11：某男性患者，62歲，有抑郁癥史10年，平時(shí)服用帕羅西汀20 mg/d。近兩年有高血壓史，平時(shí)服珍菊降壓片治療，血壓基本維持在140/80 mmHg。因近來(lái)抑郁病情波動(dòng)，患者至某醫(yī)院精神科就診，稱帕羅西汀療效不佳、要求換用文拉法辛治療。服用1周后患者因頭痛明顯而再次就診，測(cè)血壓為160/100 mmHg，考慮是文拉法辛的心血管不良反應(yīng)所致，遂停用文拉法辛而改予舍曲林治療，患者血壓逐漸恢復(fù)到140/80 mmHg。

分析：選用抗抑郁藥時(shí)不僅要考慮藥物的抗抑郁作用，也要考慮藥物的不良反應(yīng)。血壓升高是文拉法辛的不良反應(yīng)之一，美國(guó)FDA已推薦高血壓患者慎用，且使用較大劑量者最好監(jiān)測(cè)血壓。此案例有明顯的高血壓病史，故應(yīng)盡量避免使用。無(wú)高血壓病史的患者服用文拉法辛后出現(xiàn)血壓升高時(shí)也應(yīng)立即處理或終止用藥[11]。

8 結(jié)語(yǔ)

根據(jù)《抑郁障礙防治指南》[12]，抗抑郁治療須遵循以下原則：①診斷明確；②全面考慮患者的癥狀特點(diǎn)，以期個(gè)體化合理用藥；③盡可能單一用藥，足劑量、足療程治療；④采用最小有效劑量治療，不良反應(yīng)最小且服藥依從性最好；⑤小劑量治療療效不佳時(shí)，可根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況逐漸增量（最高至有效劑量上限）；⑥換藥時(shí)可換用另一種同類藥物、也可換用另一類作用機(jī)制的藥物；⑦換藥無(wú)效時(shí)可聯(lián)用兩種不同作用機(jī)制的藥物；⑧其他注意事項(xiàng)，包括共患疾病的治療、不良反應(yīng)的處理、心理治療、患者及家人的告知等。

隨著越來(lái)越多的抗抑郁藥進(jìn)入臨床應(yīng)用，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循抗抑郁治療的基本原則，減少抗抑郁藥的不合理使用。

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