宗杜強(qiáng) 徐懷伏

(中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院 南京 211198)

新醫(yī)改實(shí)施近3年來(lái)，藥品價(jià)格有所下降，群眾用藥負(fù)擔(dān)有所減輕。《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確指出：要“通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”，以“對(duì)醫(yī)院銷售藥品開(kāi)展差別加價(jià)、收取藥事服務(wù)費(fèi)等試點(diǎn)”為手段，來(lái)引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥。2012年1月，國(guó)家發(fā)改委下發(fā)《藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》，規(guī)定政府定價(jià)藥品采取“高價(jià)低差率，低價(jià)高差率”的差別差率模式，改變順加15%的藥品加成方法，順應(yīng)新醫(yī)改的總趨勢(shì)。2012年作為新醫(yī)改“十二·五”的開(kāi)局之年，對(duì)于改革能否取得最終的成功意義重大，而藥品加成政策改革作為新醫(yī)改中的重要內(nèi)容，一直以來(lái)受到廣泛關(guān)注。

1 差別差率的簡(jiǎn)介

1.1 差別差率的實(shí)施背景

20世紀(jì)50年代，我國(guó)政府擔(dān)心醫(yī)院資金供應(yīng)不足，于是出臺(tái)藥品加成政策并在全國(guó)推廣[1]。在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都采用15%的固定差率，催生了“濫用高價(jià)藥”、“大處方”等不良現(xiàn)象，致使醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)不合理。對(duì)此，我國(guó)政府為改善上述問(wèn)題，借鑒實(shí)施國(guó)外藥品差別差率的成功經(jīng)驗(yàn)。

德國(guó)是第一個(gè)嘗試“高價(jià)低差率，低價(jià)高差率”模式的國(guó)家，隨后法國(guó)、瑞典、西班牙等國(guó)也相繼采用了“差別差率”模式[2]。各國(guó)針對(duì)藥品市場(chǎng)的不同情況，按照“高價(jià)低差率，低價(jià)高差率”的思路設(shè)定不同的差價(jià)率。這種模式遏制了高價(jià)藥的過(guò)度使用，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥更趨合理化。2004年,浙江省首先進(jìn)行藥品“差別差率,順加作價(jià)”的試點(diǎn),并在2009年進(jìn)行具體加成率的修訂工作[3]。2010年，廣東省對(duì)藥品采取“三控”管理（控制最高零售價(jià)、實(shí)際供貨價(jià)和流通差價(jià)率），藥品加成也應(yīng)用了“差別差率”模式。

1.2 《藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》中對(duì)于差別差率的規(guī)定

1.2.1 差別差率的定義

在批發(fā)和零售這兩個(gè)流通環(huán)節(jié)以藥品價(jià)格為依據(jù)，如果價(jià)格越高，其加成率就越低；而價(jià)格越低，其加成率反而越高。

1.2.2 差別差率的規(guī)定

流通實(shí)際差價(jià)率按照“高價(jià)低差率，低價(jià)高差率”計(jì)算（表1，表2）。

表1 藥品批發(fā)環(huán)節(jié)實(shí)際差價(jià)率（額）控制標(biāo)準(zhǔn)

表2 藥品醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售環(huán)節(jié)實(shí)際差價(jià)率（額）控制標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 差別差率的宗旨

低價(jià)藥品高差率旨在提高廉價(jià)藥品生產(chǎn)企業(yè)的積極性，保障普藥供應(yīng)，而高價(jià)藥品低差率旨在抑制生物制劑等藥品的價(jià)格，避免病人因負(fù)擔(dān)過(guò)重而“因病致貧”。最終，通過(guò)“差別差率”來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，降低病人的藥品費(fèi)用支出，減輕國(guó)家醫(yī)療投入過(guò)重的負(fù)擔(dān)。

2 差別差率的設(shè)定思路及其對(duì)藥品價(jià)格的影響

2.1 差別差率的設(shè)定思路

差價(jià)率=[（藥品零售價(jià)－藥品批發(fā)價(jià)）/藥品批發(fā)價(jià)]×100%。如果差率保持比例不變，藥品價(jià)格降低，而醫(yī)院的用藥情況不會(huì)發(fā)生明顯變化，那么醫(yī)院在藥品收入這一環(huán)節(jié)將出現(xiàn)很大的缺口。藥品收入占到醫(yī)院總收入將近一半，而政府的財(cái)政補(bǔ)貼有限，因此，醫(yī)院就用高價(jià)藥品代替功效相似的低價(jià)藥品，甚至給病人處方與治療目的關(guān)系不大的藥品，以此來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)院因藥品降價(jià)而造成的收入流失。

以藥品順加作價(jià)15%為基礎(chǔ)，差別差率在設(shè)定過(guò)程中引入了“對(duì)稱補(bǔ)償”模型:藥品總收益（固定差率）=藥品總收益（差別差率）=相對(duì)低價(jià)藥品購(gòu)進(jìn)金額×（15%+α）+中等價(jià)位藥品購(gòu)進(jìn)金額×15%+相對(duì)高價(jià)藥品購(gòu)進(jìn)金額×（15%-β），其中：α為低價(jià)藥品增加的加價(jià)率，β為高價(jià)藥品減少的加價(jià)率[4]。

進(jìn)而，再根據(jù)樣本醫(yī)院不同價(jià)位藥品的分布現(xiàn)狀，合理設(shè)計(jì)不同藥品的價(jià)格區(qū)間和相應(yīng)的差價(jià)率，保證樣本醫(yī)院實(shí)施差別差率的收益與現(xiàn)行的固定加成總收入基本相當(dāng)。

2.2 差別差率對(duì)低價(jià)藥品的影響

2011年9月，“魚(yú)精蛋白注射液”成了醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)的熱門(mén)詞，作為心臟病手術(shù)常用的普通必備藥，突現(xiàn)全國(guó)性“缺貨”，全國(guó)僅有上海一家企業(yè)生產(chǎn)。多年來(lái)，“魚(yú)精蛋白注射液”一直維持在較低的價(jià)格，生產(chǎn)企業(yè)難以盈利，紛紛停產(chǎn)。若按照差別差率的規(guī)定，給予廉價(jià)但又是臨床必備的藥物較高的加價(jià)率，意味著醫(yī)院能夠從這類藥品的銷售中獲得更多的利潤(rùn)，進(jìn)而提升其在醫(yī)院的使用率。此類藥品的需求增加，便會(huì)激發(fā)企業(yè)的生產(chǎn)積極性，擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模，保障醫(yī)院的貨源供給，最終使病人能夠得到及時(shí)醫(yī)治。

2.3 差別差率對(duì)高價(jià)藥品的影響

在藥品流通環(huán)節(jié)采用差別差率，可以降低價(jià)格相對(duì)偏高藥品的加成。對(duì)于病人而言，由于高價(jià)藥品所治療的疾病相對(duì)來(lái)說(shuō)比較嚴(yán)重，病人為此付出的藥品費(fèi)用占生活總支出的比例很高，所以，差別差率降低了高價(jià)藥的零售價(jià)，緩解了重大疾病病人的負(fù)擔(dān)。我國(guó)醫(yī)療保障重點(diǎn)以保大病為主，差別差率給予高價(jià)藥品較低的加成率符合新醫(yī)改的要求。對(duì)于醫(yī)院而言，高價(jià)藥品的收入是減少了，但是使用率較高的普藥收入增加了，以低價(jià)藥的增收彌補(bǔ)高價(jià)藥的欠收，醫(yī)院總收入在短期內(nèi)不會(huì)發(fā)生較大的波動(dòng)。

3 差別差率可行性分析

在我國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)還未達(dá)到歐美發(fā)達(dá)國(guó)家水平的情況下，草率取消藥品加成不但無(wú)法有效地解決 “看病貴，看病難”的問(wèn)題，反而會(huì)給醫(yī)療體制改革造成不利的影響。藥品同其他商品一樣，在流通過(guò)程中存在批零差價(jià)，這是商品流通的基本規(guī)律，醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)入、儲(chǔ)存、搬運(yùn)、調(diào)劑藥品均需人力和物資成本，流通中有自然損耗，收費(fèi)是自然的[5]。既然取消藥品加成不是最佳選擇，那么我們就必須轉(zhuǎn)換思路，從藥品流通環(huán)節(jié)的加成政策上進(jìn)行改革。

國(guó)家發(fā)改委在《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中也明確指出：“通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策”。2006年全國(guó)開(kāi)始執(zhí)行政府定價(jià)藥品順加作價(jià)15%的政策以來(lái)，病人的醫(yī)療費(fèi)用并未有實(shí)質(zhì)性的降低，因此，我們必須對(duì)藥品加成政策進(jìn)行必要的改革。雖然差別差率只是拿低價(jià)藥品增加的收入去彌補(bǔ)高價(jià)藥品減少的收入，病人的平均藥品費(fèi)用并未降低，但是從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，每個(gè)病人的藥品費(fèi)用分布情況更趨于正態(tài)分布，集中在平均藥品費(fèi)用附近，那種因某些疾病而支付高額藥品費(fèi)用的情形將顯著減少。

高級(jí)別醫(yī)院的高價(jià)藥品使用比例大，尤其是部分?？漆t(yī)院的高價(jià)藥品使用比例超過(guò)了公立醫(yī)院的平均水平。雖然大型三級(jí)醫(yī)院尤其是腫瘤?？漆t(yī)院重癥病人較多，高價(jià)藥品使用比例高有其合理性，但是也不排除有些醫(yī)院通過(guò)藥物濫用來(lái)獲得超額利潤(rùn)。伴隨著差別差率的實(shí)施，各類醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)將可能發(fā)生變化，預(yù)計(jì)低價(jià)藥品的使用比例會(huì)在各級(jí)醫(yī)院中有所上升，對(duì)于因高價(jià)藥品收入減少比較多的三級(jí)醫(yī)院將會(huì)有所補(bǔ)償。

級(jí)別較低的醫(yī)院由于醫(yī)療技術(shù)水平有限，配備的藥品也以普通藥物為主，這些醫(yī)院的藥品加成收入相對(duì)于高級(jí)別醫(yī)院明顯不足。因此，差別差率可以使那些以相對(duì)低價(jià)藥品為主的醫(yī)院在藥品加成收入上得以提高，將增加的收入投入到新技術(shù)、新設(shè)備和人才的引進(jìn)，以此提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，吸引更多的病人就醫(yī)，促進(jìn)“社區(qū)首診制”和“雙向轉(zhuǎn)診制” 的推行。

考慮到基本藥物“零差率”才剛向全國(guó)的基層醫(yī)院推廣，實(shí)施效果還有待實(shí)踐的檢驗(yàn)，短期內(nèi)，二、三級(jí)公立醫(yī)院也執(zhí)行“零差率”很不現(xiàn)實(shí)，醫(yī)院會(huì)面臨很大的資金缺口，難以維持正常的運(yùn)轉(zhuǎn)。藥品加成政策改革，必須遵循“循序漸進(jìn)”的原則，首先改革現(xiàn)行的藥品固定差率，用差別差率取而代之，最后在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)合理及公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制完善后，再全面推行藥品“零差率”。

4 結(jié)論與政策建議

差別差率充分體現(xiàn)了新醫(yī)改的指導(dǎo)意見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用低價(jià)藥品的增收彌補(bǔ)高價(jià)藥品的減收，雖然未能對(duì)降低藥品價(jià)格起到顯著效果，但是引導(dǎo)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥。同時(shí)，差別差率可行性的理論研究結(jié)果表明，鑒于目前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還不合理，公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制還不完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥不合理現(xiàn)象普遍存在，改革現(xiàn)有加成模式為差別差率模式不失為一種新的選擇。差別差率可以彌補(bǔ)因藥品價(jià)格調(diào)整造成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金短缺；控制有些醫(yī)院為獲得超額利潤(rùn)的不合理用藥；為低級(jí)別醫(yī)院創(chuàng)收，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的提高；為醫(yī)院全面實(shí)現(xiàn)藥品“零差率”而過(guò)渡。

然而，差別差率也有不足之處,就此提出若干建議：

1）《藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》只是國(guó)務(wù)院下屬發(fā)改委的部門(mén)規(guī)章，在效力方面相對(duì)于法律有所不足。而與藥品價(jià)格相關(guān)的法律依據(jù)僅有《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》及《中華人民共和國(guó)藥品管理法》中的部分條款，缺少更為詳實(shí)的法律。因此，亟待建立一部完善的藥品價(jià)格管理的法律，保證藥品價(jià)格管理的可追溯性，使差別差率這種與藥品價(jià)格管理密切相關(guān)的政策能夠順利執(zhí)行，發(fā)揮應(yīng)有的作用。

2）藥品加成的改革不是差別差率一個(gè)政策就能實(shí)現(xiàn)的，必須與一系列的配套政策相結(jié)合：第一，通過(guò)《藥品出廠價(jià)格調(diào)查辦法》嚴(yán)格管控藥品出廠價(jià)格的真實(shí)性，保證后續(xù)政策的真正實(shí)施。第二，在定價(jià)之初應(yīng)嚴(yán)格按照《藥品差比價(jià)規(guī)則》，公平合理地制定藥品價(jià)格。第三，各地藥監(jiān)系統(tǒng)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行，將差別差率政策真正落實(shí)到位，達(dá)到人們預(yù)期的效果。

3)由于差別差率目前還只是在個(gè)別省份試行，將來(lái)在全國(guó)進(jìn)行推廣時(shí)應(yīng)注意其實(shí)施效果的監(jiān)測(cè)，在實(shí)證分析結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行鞏固與改進(jìn)，建立更為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃幤穬r(jià)格管理體系。對(duì)于那些實(shí)行差別差率前、后收入水平發(fā)生顯著變化的醫(yī)院，政府應(yīng)予以關(guān)注并作相應(yīng)的調(diào)控，保證政策能夠合理地推行。

[1] 袁克儉. 取消加價(jià)只是治標(biāo)[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2005, (7): 88,90.

[2] 吳可, 萬(wàn)劼，史錄文，等. 藥學(xué)服務(wù)補(bǔ)償模式研究[J]. 中國(guó)藥學(xué)，2010, 45(19): 1516-1518.

[3] 季樹(shù)忠, 傅文軍. 差別差率順加作價(jià)醫(yī)藥價(jià)改邁出實(shí)質(zhì)性一步——浙江省推行藥品順加作價(jià)的實(shí)踐探索[J]. 價(jià)格理論與實(shí)踐, 2004, 24(8): 9-10.

[4] 韓晟, 盧靜, 馮柳, 等. 我國(guó)公立醫(yī)院藥品銷售實(shí)行差別差率的可行性分析[J]. 中國(guó)藥學(xué), 2011, 22(17): 1543-1546.

[5] 解慶東, 姚衛(wèi)紅. 對(duì)取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品加成提法的商榷[J]. 中國(guó)藥業(yè), 2010, 19(12)：3-4.