延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科（延安716000） 趙 宇 申連東 王 敏

腸瘺是腹部手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、病死率高。我院2005～2011年2月共收治腹部手術(shù)后并發(fā)腸瘺患者36例，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 36例患者，男30例，女6例，年齡35～70歲，平均46．2歲。高位小腸瘺6例（十二指腸瘺及距Treitz韌帶100c m內(nèi)的空腸瘺），低位小腸瘺15例，結(jié)直腸瘺11例，宮頸癌放療術(shù)后并發(fā)直腸陰道瘺4例。高流量瘺（每日引流量＞500 ml/d）6例，低流量瘺30例。管狀瘺25例，唇狀瘺為11例。全胃切除術(shù)后十二指腸殘端瘺3例；胃癌根治術(shù)后胃腸吻合口瘺2例；腹壁切口減張縫合，術(shù)后切口裂開，縫線切割腸壁致腸瘺各2例；闌尾膿腫術(shù)后腸瘺3例；小腸切除腸吻合術(shù)后腸瘺7例；結(jié)腸癌術(shù)后結(jié)腸瘺6例；直腸癌行直腸前切除低位保肛術(shù)后吻合口瘺5例；宮頸癌放療術(shù)后并發(fā)直腸陰道瘺4例。

2 方 法 選用水溶性造影劑行全消化道造影或經(jīng)竇道造影，了解腸瘺的部位、數(shù)量、瘺口的大小，瘺口與皮膚的距離，瘺口的引流情況。確診為腸外瘺后即給予禁飲食、補(bǔ)液，控制感染、通暢引流、胃腸減壓及營(yíng)養(yǎng)支持治療。3例發(fā)現(xiàn)較早的高位腸瘺（術(shù)后2～7d）即予手術(shù)治療，1例腹腔內(nèi)感染較輕，粘連不重，局部瘺口不大，血運(yùn)尚好，大量的溫鹽水沖洗后，用帶蒂的大網(wǎng)膜包繞腸瘺，術(shù)后繼續(xù)沖洗吸引。2例腹腔腸管粘連嚴(yán)重，腸壁水腫明顯，采用早期空腸造瘺，遠(yuǎn)端小腸置營(yíng)養(yǎng)管。十二指腸殘端瘺3例，患者全身狀況較差，原引流管引流通暢，B超定位后順原引流管插入輸液管接頭，間斷沖洗，經(jīng)鼻置入營(yíng)養(yǎng)管，全身及局部情況穩(wěn)定，腸功能恢復(fù)后即將全腸外營(yíng)養(yǎng)逐步過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，取代腸外營(yíng)養(yǎng)。3例腹部再次手術(shù)，術(shù)中切口減張縫合，術(shù)后切口裂開、縫線切割腸壁，腹壁切口新出現(xiàn)4～5處瘺口，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，配合切口置管沖洗引流。低位、低流量腸瘺26例，采用B超定位后，局部敝開切口，探明竇道的走向后，一端置入輸液管接頭，持續(xù)沖洗滲液，另一端接入吸痰管持續(xù)負(fù)壓吸引，充分引流瘺液，腹壁用薄膜封閉切口，保持切口干凈，切口外皮膚用氧化鋅軟膏保護(hù)，以防皮炎發(fā)生；5例直腸癌行直腸前切除低位保肛術(shù)后吻合口瘺。1例合并急性彌漫性腹膜炎，全身中毒癥狀明顯，漏口較大，采取近端結(jié)腸造瘺術(shù)；4例行雙套管持續(xù)沖洗引流，綜合治療，瘺口愈合；4例宮頸癌術(shù)后放療引發(fā)高位直腸陰道瘺，手術(shù)造口轉(zhuǎn)流糞便，促進(jìn)瘺口早期愈合。在營(yíng)養(yǎng)支持方面，3例高流量瘺的患者全身狀況較差，持續(xù)采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）治療27～43d，平均35d，其他30例早期采用TPN，腸功能恢復(fù)后即將腸外營(yíng)養(yǎng)逐步過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐漸取代TPN。另3例低位、低流量瘺的患者全身及局部反應(yīng)較輕，單用EN，由素飲食逐步過渡到普通飲食。在TPN早期，部分病人加用生長(zhǎng)抑素。在出現(xiàn)瘺后3～6個(gè)月內(nèi)3例感染控制徹底、一般情況較好的患者予以擇期確定性手術(shù)治療，2例采用含瘺部分腸段切除，1例予局部瘺管和腸壁楔形切除。

3 結(jié) 果 全組病人腸瘺均治愈，高位腸瘺6例，其中3例早期確定性手術(shù)，3例保守治療治愈，低位腸瘺30例，其中5例手術(shù)治愈，25例保守治療成功，無腹腔感染、皮膚破潰感染及膿毒血癥等并發(fā)癥。

討 論

腹部手術(shù)并發(fā)腸瘺是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，高位、高流量瘺，流出大量膽汁胰液，易引起腹膜炎，電解質(zhì)紊亂，瘺管竇道形成慢，病程長(zhǎng)。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，尤其使用卡文，2～3周后均出現(xiàn)膽紅素增高，鞏膜黃染、膽汁淤積、肝損壞嚴(yán)重［1］。瘺口遠(yuǎn)端小腸置管將流出的膽汁胰液回輸，可早期將腸外營(yíng)養(yǎng)變?yōu)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，降低了腸外營(yíng)養(yǎng)的副作用，有利于腸屏障的恢復(fù)，防止菌群失調(diào)和腸道細(xì)菌易位，縮短了住院時(shí)間；超過10d，高位、高流量腸瘺手術(shù)效果不佳，腹腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)進(jìn)腹困難，強(qiáng)行分離粘連，易引起新的瘺口發(fā)生，術(shù)中創(chuàng)傷大，腸管暴露時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后腸功能恢復(fù)慢。二次手術(shù)，切口裂開比例明顯增高。3例基層醫(yī)院再次手術(shù)，術(shù)中切口減張縫合，術(shù)后切口裂開、縫線切割腸壁，腹壁切口新出現(xiàn)4～5處瘺口，給治療造成極大困難，需長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，配合切口置管沖洗引流，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增高，易引起醫(yī)療糾紛。低位、低流量相對(duì)小的腸瘺，如闌周膿腫、小腸切除腸吻合術(shù)后、闌尾殘端瘺，早期手術(shù)效果不佳，80%失敗。我院采用局部置管沖洗引流，充分引流瘺液，腹壁用薄膜封閉切口，外用氧化鋅軟膏保護(hù)，預(yù)防皮炎發(fā)生。宮頸癌術(shù)后放療引發(fā)的高位直腸陰道瘺，瘺口組織水腫，修補(bǔ)困難，宜早期手術(shù)造口轉(zhuǎn)流糞便，促進(jìn)瘺口愈合，保手治療無效。直腸癌行直腸前切除低位保肛，術(shù)中常規(guī)關(guān)閉盆底筋膜，骶前間隙置腹腔引流管，即使發(fā)生吻合口瘺，漏出物往往局限于骶前間隙，經(jīng)沖洗引流均可愈合，不致引起腹膜炎，無需再次手術(shù)治療［2］。

在營(yíng)養(yǎng)支持方面，合理的TPN治療可使大部分腸瘺經(jīng)非手術(shù)療法而自愈，少數(shù)腸瘺病人應(yīng)考慮手術(shù)治療。自從1968年Dudrick等提出TPN后，對(duì)縮短治療期，提高腸瘺的治愈率，保證確定性手術(shù)的成功起到了重要作用。采用TPN可使小腸瘺的瘺出量減少80%，使瘺口自然閉合率達(dá)到70%［3］。但EN更符合生理情況，更有利于維護(hù)腸粘膜的屏障作用，避免細(xì)菌移位，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。在瘺的早期，特別是位置高、流量大時(shí)，應(yīng)以TPN治療為主。當(dāng)感染控制、瘺口局限、流量減少時(shí)，逐步過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。病情平穩(wěn)后對(duì)瘺口小、流量少的患者可選擇經(jīng)口或鼻飼行要素飲食，“邊漏邊吃”。早期使用生長(zhǎng)抑素，胃腸液量明顯減少，TPN合并使用生長(zhǎng)抑素，第1天即可使瘺出量減少50%。尤以高位腸瘺最為明顯，以后腸液量保持在一個(gè)較低水平，促進(jìn)竇道形成。后期使用生長(zhǎng)激素，對(duì)胃腸道粘膜有明顯的促生長(zhǎng)分化作用，能維持胃腸道粘膜屏障，能夠刺激腸吻合口膠原形成，減少胃腸漏出的液體量，為瘺口閉合創(chuàng)造條件。在腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入谷氨酰胺，可促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞再生，促進(jìn)蛋白合成。

保持引流通暢及內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，合理的營(yíng)養(yǎng)支持，注意相關(guān)并發(fā)癥的防治，與患者及時(shí)溝通，使患者及家屬積極配合，大多腸瘺可以治愈。同時(shí)盡量完善術(shù)中操作、避免盲目、粗暴操作造成腸管損傷，術(shù)中恰當(dāng)放置引流管，即使發(fā)生瘺也可通暢引流。

［1］黎介壽，任建安，尹 路，等．腸外瘺的治療［J］．中華外科雜志，2002，40（20）：100．

［2］黎介壽，任建安，王新波，等．生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素促進(jìn)腸外瘺自愈的機(jī)制與臨床研究［J］．中華外科雜志，2000，38（6）：447．

［3］李 超，徐萬里，周衛(wèi)華，等．腹部手術(shù)后并發(fā)腸外瘺42例臨床分析［J］．中華現(xiàn)代外科雜志，2005，10．