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DHS治療股骨粗隆間骨折84例臨床分析

2012-08-15 00:43:45陜西省高陵縣醫(yī)院高陵710200王宇翔
陜西醫(yī)學(xué)雜志 2012年10期
關(guān)鍵詞:髖內(nèi)導(dǎo)針股骨頭

陜西省高陵縣醫(yī)院(高陵710200) 雷 軍 王宇翔

股骨粗隆間骨折是髖部最常見(jiàn)的骨折之一,多發(fā)生于老年人,與骨質(zhì)疏松有關(guān),非手術(shù)療法經(jīng)2~3個(gè)月的臥床,雖然在部分病例中能達(dá)到愈合目的,但易引起心肺功能下降,褥瘡和墜積性肺炎等并發(fā)癥,或因臥床、創(chuàng)傷打擊等,誘發(fā)、加重原有或潛在疾病而影響患者生活質(zhì)量和威脅患者生命,隨著手術(shù)方法的不斷完善,近幾年更多主張手術(shù)治療。我院自2008年11月至2011年5月使用DHS鋼板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折84例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組84例,男45例,女39例,年齡最大90歲,最小40歲,平均68歲。骨折按Evans標(biāo)準(zhǔn)分型[1],Ⅰ型20例,Ⅱ型27例,Ⅲ型20例,Ⅳ型17例,全部為新鮮骨折,傷后手術(shù)時(shí)間最短6h,最長(zhǎng)21d,多伴有心、肺、腦血管疾病。

2 方 法 術(shù)前行下肢皮牽引或股骨髁上骨牽引,完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,對(duì)于合并多種慢性內(nèi)科疾病者,請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科會(huì)診,一般手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后5~7d。采用硬膜外麻醉或全麻,仰臥位(臀下不墊枕墊),常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾單,在大粗隆上2c m取大腿近端外側(cè)切口,依次切開(kāi)皮膚各層,對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型骨折不需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,僅顯露股骨干近端,大轉(zhuǎn)子外側(cè),顯露出進(jìn)針點(diǎn);對(duì)于Ⅲ~Ⅳ型,則需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,顯露股骨頸前面,牽引復(fù)位后,以克氏針臨時(shí)固定再次C形臂X線片機(jī)透視,明確骨折對(duì)位良好后,以拉力螺釘固定,變?yōu)槔贒HS手術(shù)治療的骨折;對(duì)于股骨大粗隆冠狀面有骨折且骨折塊較大的患者,應(yīng)先用1~2枚普通釘沿前后方向固定,使其由復(fù)雜骨折變?yōu)楹?jiǎn)單骨折。保持患肢內(nèi)旋位約15°,C型臂下再次證實(shí)位置理想,在大粗隆下方約1.5c m沿135°導(dǎo)向器置入一導(dǎo)針,距頭下約1c m,以C臂證實(shí)正位、蛙式位位置良好,再以兩枚導(dǎo)針固定骨折斷端,以防止術(shù)中操作步驟致股骨頭旋轉(zhuǎn),鉸刀擴(kuò)髓后,以鉸刀尾部將股骨外側(cè)壁適當(dāng)擴(kuò)大,以利外側(cè)鋼板的附貼,以探針探查是否出頭,出頭可適當(dāng)減小尺寸,測(cè)量放置鵝頭釘,此時(shí)應(yīng)有兩枚導(dǎo)針保留到鵝頭釘和外側(cè)板安裝成功,鋼板與股骨縱軸一致,逐一置入螺釘,活動(dòng)關(guān)節(jié),C型臂透視位置滿意,放置引流,逐層關(guān)創(chuàng)。術(shù)后患肢“丁”字鞋制動(dòng),患膝墊枕屈曲約20°~30°,常規(guī)應(yīng)用抗生素7~10d,應(yīng)用低分子肝素鈣(速碧凝)皮下注射4~5d,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成,并囑患者多飲水,同時(shí)予以支持治療,48~72h拔除引流,床上做股四頭肌肌肉等長(zhǎng)舒縮功能鍛煉,1周后開(kāi)始鍛煉膝髖關(guān)節(jié),對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型骨折術(shù)后2周可床邊坐,下床扶拐站立,及保護(hù)下部分負(fù)重行走練習(xí),對(duì)于Ⅲ、Ⅳ型,到8~12周后才可以進(jìn)行。且術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)臥床護(hù)理。術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)“醫(yī)患合作,動(dòng)靜結(jié)合”,安全負(fù)重行走應(yīng)根據(jù)其年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度及骨折愈合情況而決定。

3 結(jié) 果 本組84例,隨訪6個(gè)月至2年,平均1年1月。1例術(shù)后第12天死于心房栓子脫落致肺栓塞。未出現(xiàn)內(nèi)固定失效病例,均達(dá)骨性愈合,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較滿意,療效評(píng)定按黃公怡等[2]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),本組優(yōu)65例(77.4%),良15例(17.9%),差3例,死亡1例。

討 論

1 治療方法的選擇 股骨粗隆間骨折常見(jiàn)于老年人,此類病人多是粉碎性骨折,而股骨粗隆間骨折治療的關(guān)鍵是降低病死率及減少髖內(nèi)翻發(fā)生率,手術(shù)早期內(nèi)固定可使骨折獲得良好的復(fù)位及固定,早期半臥位,使病人早期離床,減少肺部感染、褥瘡、深靜脈栓塞等并發(fā)癥,降低病死率及致殘率,只要患者條件允許,應(yīng)積極采取手術(shù)治療[3-4]。

2 內(nèi)固定器械的選擇 股骨粗隆間骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定器械常選用DHS、鎖定鋼板,我院所服務(wù)患者大多為農(nóng)村患者,由于經(jīng)濟(jì)條件的限制,我們大多選用DHS進(jìn)行粗隆骨折治療。但對(duì)于高齡不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折患者,因其常伴有骨質(zhì)疏松,骨折粉碎嚴(yán)重,股骨矩破壞,我們也選用鎖定鋼板。DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng),且具有滑動(dòng)加壓的作用,能使骨折面嵌壓、骨折穩(wěn)定、斷端獲得應(yīng)力刺激而利于愈合。

3 是否重建小轉(zhuǎn)子的選擇 EvansⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折,蔡迎峰等[5]認(rèn)為股骨小粗隆缺損而未做固定,是造成治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定斷裂、切割、髖內(nèi)翻等失敗的重要原因。因此,在股骨斷端內(nèi)側(cè)有碎骨塊的應(yīng)予以復(fù)位固定,對(duì)于內(nèi)后側(cè)的小粗隆應(yīng)予以處理。我們一般以鋼絲捆綁固定。

4 手術(shù)的認(rèn)識(shí)及理解 該類型骨折多為年老體弱,伴有多種內(nèi)科疾病的患者,應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)創(chuàng)傷,出血,做到“越快越好”;在牢固固定的前提下,不過(guò)分追求復(fù)位,不過(guò)多剝離,不因未達(dá)到解剖對(duì)位而延誤時(shí)間,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);我們3例功能差的病例為:1例主釘穿出股骨頭,1例髖內(nèi)翻,1例股骨頭壞死。分析原因?yàn)椋孩倩颊呋加刑悄虿?,骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重,鵝頭釘位于頭外上方,使螺絲釘從骨質(zhì)切割[6];②1例髖內(nèi)翻患者,患者80歲,Ⅳ型骨折,手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),出血多,小轉(zhuǎn)子未做進(jìn)一步固定,可能是造成髖內(nèi)翻的主要原因;③1例股骨頭壞死,為我們?cè)缙诘氖中g(shù),未保留抗旋導(dǎo)針,骨質(zhì)好,未做絲攻,操作時(shí)股骨頭來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng),影響了股骨近端血供,可能是使頭部壞死的原因。我們體會(huì)到,治療股骨粗隆骨折,在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證的基礎(chǔ)上,應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備工作,確定手術(shù)方案,選用熟悉的DHS內(nèi)固定,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,時(shí)間較短,創(chuàng)傷較小,出血不多,對(duì)老年人的生理干擾小,有利手術(shù)后的功能康復(fù)。DHS在早期固定,功能恢復(fù)方面有一定的優(yōu)勢(shì),但不是唯一的選擇。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:4.

[2]黃公怡,王福支.鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中華骨科雜志,2002,9(9):633-635.

[3]劉安慶,張銀光,王春生,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療及生物力學(xué)研究[J].中華矯形外科雜志,2000,7:865-858.

[4]董勝利.DHS和PFNA在成年人股骨粗隆間骨折中應(yīng)用療效對(duì)比分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(7):843-844.

[5]蔡迎峰,陳 勝,張 維.股骨小粗隆缺損的生物力學(xué)評(píng)價(jià)及臨床意義[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,15(3):223-225.

[6]胥少汀.骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:68.

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