西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院（西安710054） 武翊綸 翁 蔚 楊 琳

肝硬化與肝細(xì)胞肝癌關(guān)系極為密切，如何在肝硬化的病人中早期檢出肝癌，以及對(duì)肝硬化非癌性結(jié)節(jié)與小肝癌早期鑒別顯得尤為重要。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)肝硬化背景下肝內(nèi)直徑≤3c m的小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，本研究旨在探討超聲與CT對(duì)肝硬化再生結(jié)節(jié)和小肝癌的診斷及鑒別診斷價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選擇肝炎后肝硬化門脈高壓癥患者60例，其中男38例，女22例，最大年齡75歲，最小年齡34歲，平均52歲。所有患者均行超聲和CT檢查，最后行脾切除術(shù)加斷流或分流手術(shù)、CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺或者肝臟切除術(shù)，并經(jīng)病理學(xué)診斷證實(shí)。

2 方 法 ①超聲檢查：采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的Sequoia512型和Acuson128XP10型電腦超聲診斷儀。腹部探頭頻率均為2．5～4．0 MHZ。被檢測(cè)者全部為空腹后8～12h，平臥位或左側(cè)臥位，平靜呼吸。觀察肝臟形態(tài)大小及肝實(shí)質(zhì)回聲，詳細(xì)記錄結(jié)節(jié)灶的發(fā)生部位、數(shù)目、大小、回聲等變化，并對(duì)病變采用局部放大功能，顯示血流特點(diǎn)，最后再進(jìn)行脈沖多普勒血流測(cè)量。②CT檢查：采用非利浦MX－8000多排螺旋CT機(jī)。先進(jìn)行常規(guī)胃腸準(zhǔn)備，平掃后再行雙期增強(qiáng)掃描。造影劑采用統(tǒng)一的優(yōu)維顯（Uitravist，300 mgI/ml），高壓注射器經(jīng)前臂靜脈內(nèi)團(tuán)注，劑量均為1．5 ml/kg，注射速率為3 ml/s，注射開始后25s先行動(dòng)脈期掃描，50s后開始門靜脈掃描。平掃及增強(qiáng)掃描條件均為120k V，260 mAs，準(zhǔn)直10 mm，螺距1。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 超聲與CT平掃及CT增強(qiáng)對(duì)肝硬化再生結(jié)節(jié)檢出率 60例肝硬化門靜脈高壓癥患者檢出再生結(jié)節(jié)40例，結(jié)節(jié)病灶直徑大約為0．8～2．0c m。超聲、CT平掃及CT增強(qiáng)掃描檢出率分別為75%（30/40）、70%（28/40）、80%（32/40），3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。二維灰階超聲檢出的肝硬化再生結(jié)節(jié)的聲像圖特點(diǎn)表現(xiàn)為：25例多發(fā)再生結(jié)節(jié)均呈強(qiáng)回聲，5例呈低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)光點(diǎn)與肝光點(diǎn)一致。彩色多普勒表現(xiàn)為：28例顯示結(jié)節(jié)內(nèi)可見血流信號(hào)，僅有2例顯示結(jié)節(jié)內(nèi)未見血流信號(hào)。40例肝硬化再生結(jié)節(jié)中，CT平掃圖像有26例病灶表現(xiàn)為低密度，境界清晰，2例表現(xiàn)為相對(duì)稍高密度。CT雙期增強(qiáng)掃描有32例在肝動(dòng)脈增強(qiáng)期病灶強(qiáng)化不明顯，呈稍低密度，強(qiáng)化不均勻，門靜脈增強(qiáng)期呈等密度。

2 超聲與CT平掃及CT增強(qiáng)對(duì)小肝癌檢出率 在肝硬化門脈高壓癥并發(fā)小肝癌20例中，病灶直徑約為1．6±0．9c m，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)肝細(xì)胞癌。超聲檢出率60%（12/20）、CT 平掃檢出率70%（14/20）、CT增強(qiáng)檢出率95%（19/20）。超聲與CT平掃檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但增強(qiáng)CT掃描與其他兩組之間的檢出率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）。二維灰階超聲檢出的小肝癌的聲像圖特點(diǎn)表現(xiàn)為12例均呈低回聲，與增粗的肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)比較其結(jié)節(jié)內(nèi)光點(diǎn)細(xì)小均勻，彩色多普勒表現(xiàn)為：均可見伸入結(jié)節(jié)內(nèi)的相對(duì)高速血流信號(hào)，峰值流速16±4．3c m/s，其中1例還合并腸系膜上靜脈栓子。另外有2例超聲診斷不明確的病例，其聲像圖特表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，但是結(jié)合患者臨床化驗(yàn)指標(biāo)AFP持續(xù)性升高的特點(diǎn)，提示為惡性可疑，最后通過CT增強(qiáng)掃描才做出明確診斷。20例小肝癌圖像中，CT平掃有14例病灶表現(xiàn)為境界清晰的低密度，6例呈與肝實(shí)質(zhì)密度相同的等密度。CT雙期增強(qiáng)掃描中，有19例結(jié)節(jié)病灶均呈現(xiàn)典型的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特點(diǎn)，即肝動(dòng)脈增強(qiáng)期呈明顯強(qiáng)化的高密度結(jié)節(jié)，門外浸或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且病變局限于粘膜及粘膜下層。②局限于管壁一側(cè)的小充盈缺損改變。鋇劑通過有輕度受阻，病變范圍局限2～3c m間。③小的潰瘍龕影。本組2例病變未顯示此種表現(xiàn)。此外，賁門癌的早期診斷尚應(yīng)注意觀察胃泡內(nèi)有無軟組織腫物，必要時(shí)可服用發(fā)泡劑。一般由于賁門部解剖的特點(diǎn)，早期癌變更難發(fā)現(xiàn)。我們的體會(huì)：密切結(jié)合臨床，并要多體位仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)細(xì)小異常改變時(shí)適時(shí)拍片，也是發(fā)現(xiàn)早期病變的重要措施之－。大角度左前斜位雙對(duì)比像輔以薄層像對(duì)病變形態(tài)特征的顯示效果很佳。立位右前斜位雙對(duì)比像對(duì)于判定癌腫向食管浸潤(rùn)距離較佳。對(duì)于大體類型為非潰瘍型者，檢查中應(yīng)注意觀察食管下端粘膜的形態(tài)，鋇劑通過賁門的形態(tài)，腫塊的有無，胃壁的伸展性及胃壁的厚度。

3 賁門癌的鑒別診斷 肝左葉或尾狀葉等可于賁門部顯軟組織“腫物”，甚至引起食管下端的限局性壓跡，因而可能導(dǎo)致誤診。此時(shí)如注意觀察局部粘膜皺襞的完整性，鋇劑通過無明顯阻塞，轉(zhuǎn)動(dòng)病人時(shí)該“腫物”可與胃賁門分開。胃底部收縮，可使胃底至膈面的軟組織陰影增厚，胃底部甚至可顯示不規(guī)則的“壓跡”或“充盈缺損”。在此情況下，注意觀察有無粘膜皺襞的破壞和相應(yīng)的軟組織腫物，如想到這種可能，服用發(fā)泡劑使胃泡充氣膨脹，有助于診斷。局限于胃底部及賁門部的非癌性粘膜皺襞肥大或巨大皺襞如局限于賁門或胃底，則須考慮和賁門癌的鑒別。某些賁門癌的X線表現(xiàn)可酷似賁門痙攣，同時(shí)賁門痙攣尚可并發(fā)賁門癌，可能造成鑒別上的困難。靜脈曲張單獨(dú)出現(xiàn)于胃底部，特別是“腫塊型”，則需加以鑒別。食管裂孔疝并發(fā)食管下段炎性或瘢痕性狹窄者需要和賁門癌鑒別。此外，賁門部癌性淋巴結(jié)腫大或其他腫瘤性病變，顯示軟組織腫物陰影，或偶而凸入管腔內(nèi)形成充盈缺損，亦須與賁門癌鑒別。

［1］李啟勇．實(shí)用放射學(xué)［M］．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：636－644．

［2］謝宗熹．X線診斷學(xué)［M］．3版．石家莊：河北教育出版社，2001：268．

［3］上海第一醫(yī)學(xué)院《X線診斷組》編寫組．X線診斷學(xué)［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1982：992－1017．

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