吳 平 綜述，盧 漫 審校

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

直腸癌為黏膜上皮起源的惡性腫瘤，目前認(rèn)為其病因是環(huán)境因素如高脂飲食、低纖維素及維生素、微量元素?cái)z入不足、過量飲酒等、遺傳因素(如家族性結(jié)腸息肉綜合征)和結(jié)腸的慢性炎癥綜合作用的結(jié)果［1］。近幾年直腸癌已成為威脅人們健康和生活質(zhì)量的主要疾病之一，其發(fā)病率逐漸上升，約占結(jié)直腸癌總數(shù)的60% ～75%，發(fā)病年齡也趨向年輕化。臨床上治療直腸癌主要靠外科手術(shù)或結(jié)合化療等方式。因早期直腸腫瘤和病變位于肛門括約肌以上的低位直腸癌，或病灶僅侵及肌層者，臨床主張局部切除或保留括約肌手術(shù)，即保肛手術(shù)，可以大大提高患者的生存質(zhì)量。所以準(zhǔn)確定位對(duì)臨床術(shù)式選擇提供依據(jù)比較重要。臨床對(duì)直腸癌的檢查，曾以觸診、鋇灌腸或腸鏡為主。近年來腔內(nèi)超聲和CT的應(yīng)用開展，且隨著磁共振設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，影像學(xué)檢查對(duì)直腸病變的診斷作用逐漸顯現(xiàn)。影像學(xué)檢查能較早發(fā)現(xiàn)病灶，并較準(zhǔn)確進(jìn)行TNM分期。

1 超聲內(nèi)鏡檢查(endoscopic ultrasonography，EUS)

EUS具有良好的空間分辨率，可顯示腫瘤的大小與臨近器官的關(guān)系等，長期以來應(yīng)用于直腸癌的臨床分期，已成為直腸癌術(shù)前分期的重要方法之一。正常的直腸腸壁在EUS上的聲像表現(xiàn)為5層結(jié)構(gòu)，從外向內(nèi)依次為:漿膜層或直腸周圍的脂肪組織，為高回聲;低回聲的固有肌層;高回聲的黏膜下層;呈低回聲的黏膜肌層;黏膜層與水囊交界的高回聲。癌腫多呈邊界不清的中低回聲，其所侵潤腸壁處的結(jié)構(gòu)回聲不連續(xù)。據(jù)此，可以對(duì)癌腫進(jìn)行分期。直腸癌主要分四期:T1期，腫瘤侵犯黏膜下層，固有肌層回聲連續(xù);T2期，腫瘤侵犯固有肌層，漿膜下層回聲連續(xù)性好;T3期，腫瘤侵犯到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)腸旁組織;T4期，腫瘤穿透腹膜臟層或侵犯、粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié))。文獻(xiàn)報(bào)道EUS預(yù)測(cè)直腸癌的T分期準(zhǔn)確性為80%～90%［2］。盡管EUS臨床分期準(zhǔn)確性尚可，但因醫(yī)生的手法操作或某些因素，可能導(dǎo)致評(píng)價(jià)直腸癌分期時(shí)的結(jié)果不盡如人意，例如:①腸腔的狹窄導(dǎo)致超聲內(nèi)鏡的進(jìn)入困難，或因狹窄，內(nèi)鏡進(jìn)入后，直接過度擠壓腸壁，導(dǎo)致腸壁各層結(jié)構(gòu)顯示欠滿意。②腫瘤周圍的有炎癥時(shí)，往往分期會(huì)提高，這是因?yàn)檠装Y的改變與腫瘤浸潤腸壁的聲像圖相似。③早期的癌腫(僅侵及黏膜層)與良性腺瘤不能很好區(qū)別，需依靠臨床病理來診斷［3］。

EUS對(duì)淋巴結(jié)的分期準(zhǔn)確性為70% ～75%［2］。正常＜3 mm的淋巴節(jié)在一般在超聲上不顯示，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)往往呈類圓形，回聲減低，皮髓質(zhì)分界不清，前后徑＞5 mm，癌轉(zhuǎn)移的特異度達(dá) 99%［3，4］。N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1:有1～3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2:有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2 經(jīng)直腸超聲(transtrectal ultrasound，TRUS)

直腸全長約12～15 cm，但經(jīng)直腸探頭長僅10 cm，所以TRUS只能掃查直腸中下段的病變。TRUS和EUS一樣，能較清晰顯示直腸壁的5層結(jié)構(gòu)。正常直腸壁厚度＜5 mm，直腸癌則表現(xiàn)為腸壁增厚或局限性向腔內(nèi)隆起的實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，通過觀察腸腔和腸壁五層結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，可以判斷病灶對(duì)直腸壁各層結(jié)構(gòu)的侵潤程度和范圍，以及直腸周圍有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來判斷直腸癌的分期，從而可以指導(dǎo)臨床手術(shù)方案的選擇，同時(shí)也是評(píng)估患者生存時(shí)間及復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。TRUS在T1、T2期癌腫的分期正確率明顯優(yōu)于多層螺旋CT(Multislice spiral CT，MSCT)和磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)［5，6］。所以，TRUS 對(duì)直腸壁各層可以較清楚的顯示，對(duì)于癌腫浸潤深度顯示效果較滿意，但其顯示直腸系膜筋膜及盆腔周圍的臨近器官效果較差，而且部分直腸腫塊凸向腸腔，或腸腔受浸潤縮窄后，TRUS探頭無法進(jìn)入腸腔或過度擠壓腫塊及腸壁，可導(dǎo)致無法檢查及直腸癌的分期不準(zhǔn)確結(jié)果。

3 鋇劑灌腸(barium enemas，BE)

BE鋇劑灌腸，又分為單對(duì)比鋇灌腸(sin glecontras tbarium enemas，SCBE)和雙對(duì)比鋇灌腸(doublecontrastbarium enemas，DCBE)。DCBE 對(duì)于直徑小于10 mm的病灶較敏感;SCBE檢查的優(yōu)勢(shì)主要為中晚期的癌腫及腸梗阻，二者各有優(yōu)勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道稱［7］DCBE可發(fā)現(xiàn)約26.8%結(jié)直腸息肉，其中11.6%的息肉直徑大于10 mm，直徑在6～9 mm的有5.4%，直徑在0～5 mm的為9.8%。Tawn等［8］的研究顯示 DCBE發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的概率為92.9%，診斷率可達(dá)85.9%。所以相對(duì)于SCBE來講，DCBE檢出息肉及腫瘤方面具有更大優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)早期的癌腫。但DCBE的局限性主要在顯示癌腫腸壁外浸潤范圍以及周圍臟器受侵和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況上欠佳，導(dǎo)致不能對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確分期。

4 計(jì)算機(jī)體層攝影(computed tomography，CT)

CT可以顯示直腸病變中腸壁不規(guī)則增厚、腫塊范圍、位置、周圍臟器組織有無浸潤、有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移等，可以準(zhǔn)確對(duì)病變進(jìn)行定位及分期，為臨床提供重要依據(jù)。

直腸癌的CT檢查有平掃、增強(qiáng)薄層掃描、CT結(jié)腸成像(CT colongraphy，CTC)等掃描方法。MSCT因其較快的掃描速度，容易克服腸道的蠕動(dòng)而被評(píng)價(jià)為直腸癌術(shù)前評(píng)估的主要檢查方法［9］，16排和64排螺旋CT對(duì)小的腫瘤病灶擁有較高的敏感和特異性。且CT檢查對(duì)腸腔明顯狹窄或梗阻患者是檢查的首選［10］。報(bào)道稱［11］常規(guī) CT對(duì)結(jié)直腸癌分期準(zhǔn)確性可達(dá)64% ～76%，而MSCT分期的準(zhǔn)確性約為86%，其敏感性、特異性分別為87%和88%［12］。

TNM分期中，直腸癌的N分期與患者的生存時(shí)間關(guān)系密切［13］。N分期主要看有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，在CT檢查中，以淋巴結(jié)的形態(tài)或大小有無異常作為轉(zhuǎn)移的依據(jù)，其中CT對(duì)低位直腸癌附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷敏感性高達(dá)95%，特異性達(dá)94%［14］。但MSCT對(duì)黏膜的炎癥、淺表的隆起及凹陷等病變的檢查不及腸鏡。對(duì)直腸息肉檢查的特異性不如DCBE。

CT在直腸癌的術(shù)前評(píng)估優(yōu)勢(shì)明顯，但也有不足之處，其主要問題是，CT不能分辨癌腫局部浸潤至粘膜下層還是到達(dá)肌層，即無法準(zhǔn)確判斷病灶是T1期還是 T2 期［15，16］，而且因?yàn)?MSCT 檢查時(shí)需要經(jīng)肛門灌入大量氣體使直腸擴(kuò)張，影響了直腸及其周圍脂肪的常態(tài)，T分期易受其影像而不準(zhǔn)確［17］。總體而言，因?yàn)楣嘧怏w而造成的影像解剖改變，總體直腸癌的T分期和N分期準(zhǔn)確度仍然較低。

5 MRI

MRI有多種成像方式，因近年的MRI發(fā)展迅速，其檢查優(yōu)勢(shì)不可同日而語，對(duì)直腸的檢查，因?yàn)橹蹦c所處的盆腔位置較固定，且直腸蠕動(dòng)較弱，消除了檢查時(shí)易產(chǎn)生的呼吸運(yùn)動(dòng)的偽影。且隨著各種線圈如腔內(nèi)線圈、體部線圈、相控陣線圈的應(yīng)用，使直腸成為消化道MRI檢查中最成功的器官［18］。MRI可以多方位成像，如軸位、冠狀位和矢狀位等，加上可以后期圖像重建，所以在直腸癌的準(zhǔn)確分期中表現(xiàn)出了巨大的優(yōu)勢(shì)，最突出的優(yōu)勢(shì)是能清楚的顯示腫瘤與包繞直腸系膜的關(guān)系［19～23］。其精確度可以精確到1 mm內(nèi)。據(jù)報(bào)道［24］，MRI在判斷直腸系膜筋膜受侵的敏感性和特異性為80%和84%。

MRI顯示直腸腸壁由外到內(nèi)的五層結(jié)構(gòu)(以經(jīng)直腸線圈顯示為例):①腸周筋膜層，為低信號(hào)強(qiáng)度;②腸周脂肪層，高信號(hào)強(qiáng)度;③肌層，有環(huán)行肌和縱行肌分別，呈低信號(hào)強(qiáng)度，但二者有時(shí)信號(hào)強(qiáng)度不相同;④與其余四層結(jié)構(gòu)比較厚的粘膜下層，為高信號(hào)強(qiáng)度;⑤低信號(hào)強(qiáng)度的黏膜層［25］。CT無法準(zhǔn)確區(qū)分直腸癌T1、T2期，而在MRI檢查中，可較準(zhǔn)確區(qū)分:正常的直腸環(huán)形肌在T2WI成像中呈均勻等信號(hào)環(huán)，若此環(huán)完整表示癌腫并未突破肌層，為T1～T2期，其中只侵犯到黏膜下層，而環(huán)形肌未受累者定為T1期;僅環(huán)形肌受侵，周圍脂肪層完整者為T2期。若腸周脂肪層中斷或腸腔外出現(xiàn)不規(guī)則的鋸齒狀或波浪狀突起浸入周圍脂肪層，或者其他斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀、甚至團(tuán)塊狀影突入腸周脂肪等表現(xiàn)，為直腸癌 T3期。T4期為腫塊浸潤至盆壁或其他器官。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，MRI評(píng)價(jià)直腸癌術(shù)前分期準(zhǔn)確度約87%［25］，但其評(píng)價(jià)T分期的主要問題是難以評(píng)價(jià) T2、T3 交界期的病變［26，27］。

MRI通常根據(jù)淋巴結(jié)大小來判斷是否轉(zhuǎn)移。通常將直腸周圍＞5 mm，髂血管周圍＞1 cm的淋巴結(jié)定義為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但其敏感性及特異性均較低。有學(xué)者［28］研究發(fā)現(xiàn):除外以傳統(tǒng)的淋巴結(jié)大小判斷轉(zhuǎn)移的方法，以淋巴結(jié)的形態(tài)和信號(hào)為標(biāo)準(zhǔn)來判斷轉(zhuǎn)移，可信度較高;轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)在MRI上顯示為邊緣不規(guī)則和中央存在低信號(hào)區(qū)，具有85%的敏感性，特異性為97%。Koh等［29］據(jù)T2WI成像中淋巴結(jié)的信號(hào)特點(diǎn)，將淋巴結(jié)分為4類:1類淋巴結(jié)為均勻的低信號(hào);2類只有中央為低信號(hào);3類淋巴結(jié)呈偏心高信號(hào)，4類呈均勻的高信號(hào)。呈均勻低信號(hào)和中央低信號(hào)的淋巴結(jié)多為良性或非癌性淋巴結(jié)，約占研究的96%;中央低信號(hào)淋巴結(jié)在研究中有47%為反應(yīng)性淋巴結(jié);偏心高信號(hào)和均勻高信號(hào)常見于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，約占研究的95%。據(jù)上述表現(xiàn)，我們可以對(duì)淋巴結(jié)的良惡性做出較明確判斷。

MRI的多序列多線圈掃描方法為臨床直腸癌手術(shù)方案制定提供較準(zhǔn)確的依據(jù)。但部分患者為癌腫過大，腸腔狹窄等原因無法將腔內(nèi)線圈置入而無法進(jìn)行此項(xiàng)檢查。TRUS亦然，但TRUS對(duì)低位無腸管狹窄的直腸癌患者的T1、T2期可較明確區(qū)分;MRI對(duì)直腸腸周系膜筋膜關(guān)系顯示滿意，為其優(yōu)勢(shì);DCEUS對(duì)息肉有較高敏感性，可以對(duì)高危人群和息肉患者進(jìn)行普查。CT因?yàn)橹蹦c充氣等原因，對(duì)T分期并不敏感，但其對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可以較好顯示。所以我們應(yīng)該靈活運(yùn)用多種影像學(xué)檢查方式，結(jié)合各種檢查方法的優(yōu)勢(shì)，盡早的對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確的分期，為臨床醫(yī)生手術(shù)選擇提供依據(jù)，以極大地提高患者的存活率和生存質(zhì)量。

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