馬新平，陳 瑞

(山西省兒童醫(yī)院，山西太原 030013)

漏斗胸是小兒最常見的先天性胸壁畸形，手術(shù)是治療漏斗胸的唯一方法[1]。傳統(tǒng)的漏斗胸矯形手術(shù)包括胸骨肋骨截骨術(shù)、胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)等術(shù)式，雖有效改善畸形，但手術(shù)創(chuàng)傷大，損傷周圍組織較多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，并發(fā)癥較多。微創(chuàng)Nuss手術(shù)作為治療漏斗胸的最新方法，1998年由Nuss等[1]首次報(bào)道，漏斗胸的治療進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。山西省兒童醫(yī)院在2008年10月～2011年12月共完成胸腔鏡輔助下微創(chuàng)Nuss手術(shù)23例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集山西省兒童醫(yī)院2008年10月至2011年12月行Nuss手術(shù)的23例患者的病歷資料，其中男性21例，女性2例，年齡3～6歲。對(duì)稱性凹陷畸形19例，非對(duì)稱性凹陷畸形4例。患者術(shù)前均常規(guī)攝X線胸部正側(cè)位片及心電圖、超聲心動(dòng)圖和胸部CT檢查，了解心肺情況并除外合并畸形。23例中漏斗指數(shù)為0.2～0.31，漏斗深度18～28 mm，提示均未合并心內(nèi)畸形;3例心電圖異常，2例表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染。

1.2 手術(shù)方法

預(yù)先測(cè)量雙側(cè)腋中線經(jīng)漏斗最低點(diǎn)的胸廓長度，確定塑形鋼板型號(hào)。手術(shù)在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行。患兒仰臥位，根據(jù)胸廓畸形，進(jìn)行鋼板塑形，分別在胸骨最凹處兩側(cè)腋中線做2 cm橫切口，經(jīng)右側(cè)切口肋間穿入Troca，置入0度胸腔鏡，人工氣胸，使肺塌陷。從兩側(cè)切口沿肋骨表面胸肌下面向上中方向做隧道達(dá)凹陷邊緣最高處，此處是鋼板穿入及傳出位點(diǎn)。直視下將分離器從右側(cè)切口經(jīng)肌層下隧道肋骨最高點(diǎn)入胸，沿胸骨后穿過縱隔至對(duì)側(cè)胸腔從左側(cè)最高點(diǎn)穿出，將塑形好鋼板通過牽引帶拖過胸骨后方，調(diào)整位置后，翻轉(zhuǎn)鋼板，撐起凹陷的胸骨和前胸壁，塑形。同時(shí)套好固定板8字鋼絲固定，縫合肌層，胸腔鏡觀察，注意有無出血，膨肺胸腔排氣后拔出胸腔鏡?？p合皮下皮膚。

2 結(jié)果

在胸腔鏡輔助下，23例患兒均順利完成手術(shù)，畸形得到滿意矯治。手術(shù)時(shí)間40～70min，術(shù)中出血5～20mL，術(shù)后平均住院7 d。術(shù)后2例出現(xiàn)氣胸(小于10%未予特殊處理)，3 d后消失，1例出現(xiàn)輕度皮下氣腫。所有病例隨訪1個(gè)月～3年，1例3個(gè)月后鋼板移位，再手術(shù)，1例出院后2周出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，經(jīng)抗感染及右側(cè)胸腔穿刺后，積液消失。余患兒均無不適，2例患兒3年后取出鋼板，畸形矯治滿意?；顒?dòng)量如正常同齡兒。

3 討論

先天性漏斗胸是小兒最常見胸壁畸形，約占小兒胸壁畸形的90%，發(fā)病率為0.1% ～0.3%，表現(xiàn)為前胸壁胸骨中下部及兩側(cè)肋軟骨異常向下凹陷呈漏斗狀[2]。傳統(tǒng)手術(shù)方法需切除肋軟骨和橫斷胸骨，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。1998年Nuss等[1]報(bào)道45例微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)，由于該手術(shù)不需前胸壁切開，不切除肋軟骨和胸骨截骨，可以保持胸部伸展性、柔韌性和彈性，被稱為胸壁矯形手術(shù)的革命，而被廣泛應(yīng)用于臨床，成為治療漏斗胸的最新方法。本組患兒23例，在胸腔鏡輔助下均順利完成手術(shù)，畸形得到滿意矯治。

Nuss手術(shù)操作簡單，微創(chuàng)，易于掌握。為了保證手術(shù)效果，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[3]:a)一般手術(shù)年齡大于3歲;b)漏斗胸畸形明顯;c)頻發(fā)呼吸道感染;d)心肺明顯受壓;e)外觀畸形使患兒不能忍受，家長有強(qiáng)烈手術(shù)要求。符合上述3個(gè)或3個(gè)以上條件者應(yīng)盡早手術(shù)治療。本組患兒3例心電圖異常，2例有反復(fù)發(fā)作呼吸道感染。手術(shù)后隨訪，均較前明顯改善。

漏斗胸矯治手術(shù)效果評(píng)判涉及患兒美觀、心理障礙及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等綜合因素[4]。曾騏等[5]提出小兒漏斗胸手術(shù)效果評(píng)估條件:a)胸部X線片顯示胸骨改變;b)胸廓外觀效果;c)患兒及家屬滿意程度;d)胸廓飽滿程度、伸張性和彈性。符合上述4條者為優(yōu)，3條為良，2條為中，0～1條為差。本組患兒隨訪，除1例鋼板明顯移位而行2次手術(shù)外，其余隨訪結(jié)果均在良或良以上。

微創(chuàng)Nuss手術(shù)開展早期，其并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)21% ～67%[1]。近年來，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少。本資料成功完成23例微創(chuàng)Nuss手術(shù)，除1例出現(xiàn)鋼板移位，1例出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液外，余隨訪效果滿意。為了減少并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意:a)術(shù)前根據(jù)各種臨床資料，正確評(píng)估漏斗胸凹陷類型及范圍，根據(jù)漏斗胸形狀，選擇長度合適的鋼板，使漏斗胸得到滿意矯治。b)支撐點(diǎn)盡量選擇在胸骨凹陷最低點(diǎn)，其上的胸骨支撐點(diǎn)必須確切，以保證鋼板穩(wěn)定。本組1例患兒隨訪3個(gè)月后出現(xiàn)鋼板移位，考慮為初期經(jīng)驗(yàn)不足，放置位置偏低，未在凹陷最低點(diǎn)，鋼板不是垂直受力所致。c)胸腔鏡輔助下，可減少心臟及心包損傷，增加手術(shù)安全性。手術(shù)結(jié)束時(shí)，可在直視下觀察有無組織出血，待肺組織完全膨脹后，拔出胸腔鏡，是預(yù)防氣胸的關(guān)鍵。本組患兒術(shù)后2例出現(xiàn)氣胸，1例出現(xiàn)輕度皮下氣腫，考慮與術(shù)中排氣不徹底有關(guān)。d)固定器與鋼板之間連接必須牢固，采用鋼絲8字固定，防止鋼板移位。e)術(shù)后根據(jù)病情應(yīng)用止痛藥，以口服為宜。本組患兒5例術(shù)后應(yīng)用口服止痛藥，余患兒疼痛較輕。f)術(shù)后鼓勵(lì)患兒盡早下床活動(dòng)，減少肺部并發(fā)癥。

綜上所述，微創(chuàng)Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，畸形矯治滿意，方法安全可行。

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[5] 曾 騏，張 娜，范茂槐，等.Nuss手術(shù)與改良Ravitch手術(shù)的對(duì)比研究[J].中華小兒外科雜志，2005，26(8):397.