陳睦虎，李玉偉，官 明，周 凱，劉濟滔，劉 英，胡迎春

(瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院a.急診科，b.介入放射科，四川 瀘州 646000)

急診臟器出血病因復雜，部位不確切，常規(guī)藥物治療常難以奏效。盆腔外傷導致的閉合性血管損傷由于病情隱匿，容易漏診或誤診而延誤治療，能否及時、有效地發(fā)現(xiàn)出血部位并采取積極的搶救措施，是臨床面臨的重要問題。血管內介入不僅可以明確診斷，找到出血部位，還能即刻行局部血管栓塞治療，取得良好的效果。本文總結我院2008年12月至2010年12月血管內介入救治急診出血32例患者的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男23例，女9例;年齡16～55歲，平均37歲。臨床表現(xiàn):嘔血、便血8例，胃管大量血性引流物2例，咯血9，腹痛4例。查體:血壓低22例，脈搏快10例，11例伴有面色蒼白，大汗淋漓。輔助檢查:血紅蛋白含量下降23例，紅細胞壓積下降9例。術前診斷:支氣管擴張咯血5例，肺癌出血3例，肝癌破裂腹腔內出血7例，原因不明消化道出血8例;9例骨盆骨折患者中，并發(fā)髂內動脈出血4例，并發(fā)陰部內動脈出血2例，骨盆骨折并閉孔動脈出血3例。患者發(fā)病至就診時間0.5～6 h，平均3.25 h。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)積極擴容、輸血等治療，但不能止血或反復出血，在出血活動期行急診血管造影術和介入治療。使用東芝1250 mA和飛利浦1250 mA數(shù)字減影血管造影(DSA)機造影，迅速、準確行超選擇插管，行栓塞治療，直接阻斷出血動脈血流并避免誤栓其他動脈分支引起并發(fā)癥。小動脈及其末捎血管出血用明膠海綿顆?；蛎髂z海綿條注入，必要時以鋼圈加強栓塞效果。對于盆腔外傷的廣泛出血不能明確出血部位或由于休克患者血管收縮、甚至閉塞，不能超選插管時，可將導管置于髂內動脈主干接近出血部位，釋放栓塞劑，用鋼圈2～3枚方可有效止血。32例均采用右股動脈穿刺入路，造影明確栓塞指征后，實施了靶血管栓塞術。單獨使用明膠海綿顆粒13例，單一應用彈簧鋼圈12例，明膠海綿和彈簧鋼圈聯(lián)合使用7例。栓塞后即刻復查造影出血動脈閉塞，無對比劑外溢，臨床上活動性出血停止，生命體征穩(wěn)定者判定為成功。

2 結果

本組23例血管造影直接征象是對比劑的外溢和積聚，出血破入腔內者顯示管道鑄型，提示大量出血;9例表現(xiàn)為血管紊亂增多;10例伴有出血原發(fā)病變(腫瘤等)的血管造影表現(xiàn)。32例行栓塞治療后造影，見靶血管閉塞，臨床癥狀、體征改善，出血停止，全部獲得成功，術中無死亡。經(jīng)急診介入治療后血壓逐步回升平穩(wěn)［(90～120)/(60～90)mmHg］，未出現(xiàn)嚴重的栓塞并發(fā)癥。術后并發(fā)癥1例為髂內動脈栓塞后臀部疼痛，對癥治療1周后消失，無嚴重并發(fā)癥，其余均順利恢復。術后診斷:胃十二指腸潰瘍出血3例，胃癌出血2例，小腸出血3例(其中憩室出血、血管瘤破裂出血和小腸腫瘤破裂出血各1例)，支氣管擴張出血5例，肺癌出血3例，肝癌破裂出血7例，骨盆骨折并發(fā)髂內動脈出血4例，并發(fā)陰部內動脈出血2例，并發(fā)閉孔動脈出血3例。隨訪12個月，無再出血。

3 討論

介入止血是近年發(fā)展起來的治療血管損傷的方法，能夠明確診斷，有目的地栓塞出血血管，具有止血迅速、確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為臨床急救止血的重要治療手段，一旦有大量失血的證據(jù)或可疑血管損傷，應盡早行動脈造影，必要時行介入治療，不要長時間觀察而延誤搶救時機［1］。血管內介入治療急性出血一般是安全的，療效也是可靠的，技術也越來越成熟，因而越來越受到歡迎。急診血管內介入治療出血的適應證為:①嚴重的鼻出血，經(jīng)各種非手術治療無效者。②內科治療無效的急性大咯血或反復咯血，不宜手術或手術復發(fā)者。③各種原因引起的消化道出血，內科非手術治療無效，或急性大出血而不能手術者。④膽道出血或胰腺疾病并發(fā)的消化道出血。⑤腹盆腔外傷或良惡性腫瘤所致大出血。⑥產后大出血。⑦腎外傷、腎腫瘤或膀胱腫瘤所造成的大出血。禁忌證為:①出現(xiàn)休克，不能耐受血管造影的危重患者。②肝、腎功能嚴重衰竭，凝血功能嚴重障礙者。③對造影劑過敏者。④冠心病、高血壓為相對禁忌證。

急診臟器出血的大部分患者情況都十分危急，對于休克患者要邊抗休克邊造影，血管造影術前、術中采取靜脈輸血輸液等措施，以保證急診血管造影術中患者的安全。在出血活動期間造影，顯示造影外溢的概率高，陽性率也就高，而DSA實時顯示出血動脈比常規(guī)血管造影顯示造影劑外溢更為敏感，通過DSA檢查，找到“責任血管”，將其閉塞而阻斷出血來源，從而達到迅速止血目的。人體器官有著廣泛的側支循環(huán)，在局部血管栓塞后一般不會造成被栓塞區(qū)的缺血壞死，然而，血管內介入治療也可產生并發(fā)癥，常見的有誤栓、脊髓損傷、栓塞后綜合征、盆腔臟器功能改變等。為避免并發(fā)癥的發(fā)生，應注意以下幾點:①急診科醫(yī)師與放射科醫(yī)師要密切配合以選擇最佳診治路徑;②術前需做好充分的準備，邊搶救、邊觀察、邊介入;③合理使用介入導管，應用一些有內支撐導絲的微導管，則更容易將導管頭端接近病變部位，這樣做既省時又可減少誤栓;④個性化處理不同情況，正確應用栓塞材料，較大血管出血選用彈簧鋼圈比較合適，小血管選擇明膠海綿為好;⑤救治咯血或鼻出血患者時，應警惕血管間的“危險吻合”，防止發(fā)生異位誤栓［2］。最值得警惕的是并發(fā)脊髓損傷，臨床上患者出現(xiàn)雙下肢乏力、麻木、二便失禁甚至截癱的發(fā)生，這在早年前用離子型造影劑復方泛影葡胺發(fā)生相對為多，近年來使用非離子型造影劑等，已明顯減少［3］。盆部創(chuàng)傷施行介入止血術的主要并發(fā)癥有栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)為栓塞后相應部位有脹痛感并伴輕至中度發(fā)熱，這主要是栓塞區(qū)域的組織缺血、水腫及滲出等非特異性炎癥所致，需嚴密觀察并及時對癥處理［4］。對于消化道出血，莫思健等［5］認為只要把栓塞水平部位控制在出血動脈末級動脈弓前一級分支或以遠水平上，很少發(fā)生腸梗死。

急診醫(yī)生經(jīng)常遇到各種類型的出血患者，有時由于出血的原因和部位不清楚，確定治療方案往往很困難。本組結果說明血管內介入技術將診斷和治療結合在一起，具有較高的診療效率，能夠使患者出血立即停止，轉危為安。

［1］尹昌林，文亮，劉明華，等.急診介入止血術在盆部創(chuàng)傷伴失血性休克救治中的應用［J］.中國急救醫(yī)學，2006，26(6):465-466.

［2］王東霞，唐玉新，韓濤.急診臟器出血的血管內介入治療［J］.沈陽部隊醫(yī)藥，2007，20(4):264-265.

［3］吳耀明，崔必珂，劉獻翼.介入栓塞術治療大咯血(附32例分析)［J］.醫(yī)學信息，2010，23(8):2847-2848.

［4］鐘紅玲.35例盆部創(chuàng)傷伴失血性休克急診介入止血治療的護理［J］.局解手術學雜志，2010，19(2):155.

［5］莫思健，李紹東，周玉珍.不明原因消化道大出血的急診血管造影及介入治療［J］.臨床薈萃，2004，19(18):1064-1065.