蔡世江，李春梅

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院a.城東病區(qū)影像科;b.心臟超聲及心功能科，四川成都610072)

急性心肌梗死合并主動脈、頸動脈夾層1例并文獻復習

蔡世江a，李春梅b

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院a.城東病區(qū)影像科;b.心臟超聲及心功能科，四川成都610072)

心肌梗死和主動脈夾層均是心血管疾病的危重急癥，最早典型的癥狀均是胸痛，臨床上兩種疾病同時存在較少見，當兩者同時發(fā)生時，臨床上往往只警惕到前者，而對后者重視不夠，甚至漏診，如不及時準確診治，患者生命危險極大。現(xiàn)報道一例我院診治的心肌梗死合并主動脈、頸動脈夾層并文獻復習。

患者，女，48歲。2012年6月10日因“胸痛”約2小時急診入院。入院前約2小時無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈壓榨性疼痛，伴惡心，嘔吐胃內容物4次，非噴射狀，非咖啡色樣物質，嘔吐后胸痛緩解不明顯，胸痛無放射，與呼吸無關，無咳嗽，無畏寒、發(fā)熱。心電圖提示急性前壁心肌梗死，收入ICU治療。既往有高血壓病史4年，收縮壓最高達180 mmHg，未服降壓藥物，未監(jiān)測血壓。查體:T 36.7℃，P 70次/分，R 18次/分，左上肢BP 167/100 mmHg，右上肢BP 165/98 mmHg，右上肢橈動脈搏動較左側減弱，神清神萎，急性病容，雙肺呼吸音對稱，雙肺底未聞及干、濕啰音，心尖搏動位置正常，心率70次/分，律齊，無心包摩擦音，無心臟雜音，余無陽性發(fā)現(xiàn)。心電圖:I、avL、V1～V6導聯(lián)ST段抬高0.15～1.8 mV，T波直立(圖1)。實驗室檢查:肌鈣蛋白I＞97.00 μg/L，肌紅蛋白505.30 μg/L，肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)＞302.0 V/L，肌酸激酶413 mmol/L。入院后心臟及主動脈彩超:左室前壁、尖前壁心肌變薄，運動消失，左室收縮功能輕度降低(simpson法，EF43%)，舒張功能降低，升主動脈瘤樣擴張(內徑56 mm)，胸主動脈及腹主動脈全程管壁內膜剝脫，可見膜片樣回聲光帶漂浮，腹主動脈剝脫內膜可見2個破裂口(圖2a、2b)，提示胸主動脈及腹主動脈全程夾層形成。頸部動脈血管彩超:雙側頸動脈廣泛低回聲斑塊形成，右側頸內動脈、頸總動脈及無名動脈內膜剝脫撕裂(圖2c);右側鎖骨下動脈粥樣硬化，剝脫內膜致開口部位狹窄約48%，該處最大血流速度為2.26 m/s(圖2d);右側椎動脈雙期反向血流，提示右側鎖骨下動脈盜血綜合征(圖2e)。入院后給予絕對臥床休息，吸氧、鎮(zhèn)痛、溶栓、擴冠、降壓及對癥支持治療，患者疼痛明顯緩解。一周后，心電圖:ST段及T波逐漸降低，ST段V1～V5抬高0.1～0.5 mV，I、avL、V1～V6導聯(lián)T波低平、雙向或倒置。因多種原因，患者本人及家屬放棄做進一步檢查及治療，自動出院。出院診斷:①冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死;②主動脈、頸動脈夾層;③高血壓病3級，極高危。

圖1 心電圖廣泛前壁急性心肌梗死

圖2 超聲檢查結果a:二維超聲顯示腹主動脈夾層，內膜撕裂(白色箭頭示)形成真腔和假腔;b:彩色多普勒超聲示腹主動脈夾層，血流從假腔經2個破口流入真腔;c:右頸總動脈及頸內動脈夾層(箭頭示撕裂的內膜);d:右頸總動脈及無名動脈夾層(+所示)，右側鎖骨下動脈粥樣硬化，剝脫內膜致開口部位狹窄;e:右側椎動脈血流方向與椎靜脈一致，血流頻譜反向

討論正常的人體動脈血管由內膜、中層和外膜三層結構組成，三層結構緊密貼合，共同承載血流的通過。而動脈夾層是由于動脈內膜撕裂，受到強有力的血液沖擊，內膜逐步剝離、擴展，在動脈內形成真、假兩腔。高血壓、動脈粥樣硬化、外傷、結締組織遺傳缺損(如Marfan綜合征)、動脈炎性疾病等是動脈夾層發(fā)生的主要原因，本例患者主動脈夾層由高血壓和動脈粥樣硬化所致。動脈夾層可累及全身各個部分，最為常見和兇險的是主動脈夾層。主動脈是身體的主干血管，直接承受來自心臟跳動的壓力，血流量巨大，所以出現(xiàn)內膜撕裂的機會非常大，如不進行恰當和及時的診治，死亡率非常高，以往的文獻報道，1周內的死亡率高達50%，1個月內的死亡率在60%～70%;即使患者得以存活，因假腔的擴大和壓力的增加，血管真腔的血流量降低，導致主動脈所供血區(qū)域的臟器缺血［1，2］。本例主動脈夾層按DeBaker分類應屬III型，Daily分類應屬stanford B型;若以發(fā)生時間分類，本例屬急性夾層。一般認為小于14天的夾層為急性夾層，大于14天的夾層為慢性夾層。有學者提出亞急性夾層的概念，主要考慮到該時期(指夾層后14天至2月)的夾層病變有血管纖維化和炎性反應的特點。CT、MRI、DSA對動脈夾層診斷意義較大，但這些檢查在醫(yī)院并未完全普及，且費用較貴。彩色多普勒超聲由于價廉、方便、快捷、床旁等優(yōu)點成為動脈夾層最常用的首選檢查方法，二維超聲能直接顯示動脈夾層分離的內膜呈線狀弱回聲或強回聲，且可見內膜片的擺動［3］，于動脈同一平面顯示真假二腔;在彩色血流顯像上，動脈管腔內血流信號被分離的內膜隔開，同一水平存在二種不同血流信號和血流頻譜，分別代表真、假腔血流。此外，彩色多普勒超聲還可觀察動脈夾層破口的定位，動脈假腔附壁血栓，真、假二腔大小比例，假腔的血腫對真腔的壓迫，真腔有無狹窄，對夾層動脈供血區(qū)域缺血情況預估等。因此，彩色多普勒超聲診斷動脈夾層具有重要臨床價值。本例患者即經彩色多普勒超聲確診。

本例患者有典型心絞痛癥狀，心電圖I、avL、V1～V6導聯(lián)呈ST段抬高及T波直立，并逐漸演變成ST段降低及T波低平、正負雙向或倒置，心臟彩超顯示左室前壁、尖前壁變薄、運動幅度明顯降低，心肌損傷標志物明顯增高均符合急性心肌梗死診斷，從心肌梗死部位提示由左冠脈前降支病變所致，結合頸部動脈廣泛粥樣斑塊，考慮急性心肌梗死由冠狀動脈粥樣硬化即冠心病所致。

本例患者為相對年輕的女性，同時出現(xiàn)急性心肌梗死和廣泛動脈夾層，實屬少見。近年來由于心血管疾病發(fā)病率不斷增加，且更趨年輕化，臨床醫(yī)師及影像醫(yī)師均應高度重視心血管危急重癥，避免漏診和誤診，做到早期準確診斷，及時有效治療，從而減少心血管事件和死亡率。

［1］中華醫(yī)學會.臨床診療指南心血管外科分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:133-139.

［2］陸再英.內科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:352-355.

［3］楊躍進，華偉.阜外心血管內科手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:534.

R542.22;R543.1

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1672-6170(2012)05-0241-03

2012-07-26;

2012-08-02)