王連才 李德宇 高春輝 余海波 盧 冰

河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科 鄭州 450003

2010－01—2012－01，我科對(duì)395例門脈高壓癥患者行脾切斷流術(shù)，其中33例出現(xiàn)胰漏，現(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探發(fā)生胰瘺的危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 395例患者，男265例，女130例;年齡33～58歲。均為肝炎后肝硬化患者。根據(jù)不同脾蒂結(jié)扎方式將其分為二級(jí)脾蒂結(jié)扎組287例和傳統(tǒng)脾蒂結(jié)扎組108例2組。2組患者的性別、年齡、病程及術(shù)前Child Pugh肝功能分級(jí)等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 全麻，左肋緣下斜切口，常規(guī)結(jié)扎脾腎、脾結(jié)腸、脾膈、脾胃韌帶，游離、托出脾臟。傳統(tǒng)脾蒂結(jié)扎組:3把脾蒂鉗鉗夾脾蒂，在靠近脾門的2把脾蒂鉗之間切斷脾蒂，切除脾臟。二級(jí)脾蒂結(jié)扎組:于脾門處將胰尾略行推移，找到脾蒂分叉處的二級(jí)脾蒂間隙，解剖并游離該間隙，顯露脾臟上下極血管，分別予以結(jié)扎和縫扎，切除脾臟。2組均常規(guī)行斷流術(shù)并在脾床放置引流管。

1.3 胰漏判定 手術(shù)后3 d或以上，腹腔引流管中引流液淀粉酶濃度大于正常血清淀粉酶測(cè)定值上限的3倍［1］。根據(jù)胰液的漏出量，胰外瘺分為高流量瘺(＞200 mL/d)以及低流量瘺(＜200 mL/d)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后共有33例患者出現(xiàn)胰漏(8.3%)，其中29例為低流量瘺，4例為高流量瘺。胰漏的發(fā)生與患者術(shù)前Child Pugh肝功能分級(jí)、肝儲(chǔ)備功能、低蛋白血癥、有無消化道出血及腹水等因素?zé)o關(guān)。二級(jí)脾蒂結(jié)扎組術(shù)后胰漏發(fā)生率(13/287，4.5%)顯著低于傳統(tǒng)脾蒂結(jié)扎組(20/108，18.5%)(P＜0.05)。術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)脾靜脈血栓充填者胰漏發(fā)生率(14/25，56%)顯著高于術(shù)后1周內(nèi)無血栓充填者(19/370，5.1%)(P ＜0.05)。

3 討論

脾切斷流術(shù)目前仍是我國(guó)最常采用的治療門脈高壓癥的重要治療手段［3］。但若并發(fā)胰漏，其致死率為 25% ～50%［2］，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)［4］。

正常人體胰腺每日分泌800～1 500 mL胰液，pH在7.0～8.7，胰液包括水、無機(jī)鹽和胰酶，這些酶包括被激活的或未被激活的消化酶。腹腔引流液＞50 mL/d、且含大量淀粉酶(連續(xù)3 d測(cè)淀粉酶＞血清淀粉酶3倍)者，可判定為胰漏。

本組結(jié)果顯示，手術(shù)方式和術(shù)后胰漏存在顯著相關(guān)性。在解剖學(xué)上，胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾門，兩者關(guān)系密切。傳統(tǒng)集束脾蒂結(jié)扎法，易造成胰尾損傷而致術(shù)后胰漏。緊靠脾門處存在二級(jí)脾蒂間隙［5－6］，采用“二級(jí)脾蒂結(jié)扎法”處理脾蒂時(shí)可很大程度上減少或避免損傷胰尾，防止胰漏發(fā)生［7］。此外，術(shù)后胰漏和脾靜脈急性血栓形成密切相關(guān)。脾動(dòng)脈發(fā)出2～10支到胰腺，有胰背動(dòng)脈、胰橫動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈、胰下動(dòng)脈、分界動(dòng)脈等，主要供應(yīng)胰腺體尾部。胰尾部靜脈有3～13支，多回流入脾靜脈［8］。脾切斷流術(shù)后脾動(dòng)脈壓力升高，如果術(shù)后再出現(xiàn)脾靜脈血栓、甚至完全栓塞，則有可能導(dǎo)致胰腺體尾部充血、淤血、出血和壞死，即淤血性胰腺組織壞死。這種病變出現(xiàn)多在術(shù)后1周左右，具有隱蔽性。

所以，脾切斷流術(shù)后胰漏的出現(xiàn)不僅和手術(shù)操作本身有關(guān)系，也和術(shù)后脾靜脈血栓形成密切相關(guān)。術(shù)中仔細(xì)操作、采用二級(jí)脾蒂結(jié)扎法以及術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防或延緩脾靜脈等門靜脈血栓形成可有效降低術(shù)后胰漏的發(fā)生率。

［1］Bassi C，Dervenis C，Butturini G，et al.Postoperative pancreatic fistula:an international study group(ISGPF)definition［J］.Surgery，2005，138(1):8 －13.

［2］楊柯.外傷性胰漏及其并發(fā)癥的治療［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2005，(01):130.

［3］Yamamoto J，Nagai M，Smith B，et al.Hand－assisted laparoscopic splenectomy and devascularization of the upper stomach in the management of gastric varices［J］.World J Surg，2006，30(8):1 520 －1 525.

［4］王茂春，李澍，朱繼業(yè)，et al.門靜脈高壓癥患者脾切除術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱原因的探討及處理［J］.中華普通外科雜志，2003，(01):24 －26.

［5］王連臣，張光永胡三元.脾血管解剖學(xué)研究與腹腔鏡脾臟外科［J］.腹腔鏡外科雜志，2008.13(3):3.

［6］榮萬水，姜洪池.脾臟血管的外科解剖學(xué)研究近況［J］.中華肝膽外科雜志，1999，5(4):1.

［7］黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng).手術(shù)學(xué)全集普通外科卷，1999.

［8］宋彬，徐雋，閔鵬秋.胰腺的血管系統(tǒng)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2002，8(4):6.