田宇虹，馬學美，張 才，陳金超

鼻尖低平是臨床上較常見鞍鼻患者所伴隨的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為鼻尖過低、鼻孔顯露、鼻尖方寬圓鈍(俗稱朝天鼻)。而單純采用傳統(tǒng)硅膠假體行隆鼻術后易出現(xiàn)鼻尖外形欠佳，皮膚變紅、變薄，甚至皮膚破潰等問題，是整形醫(yī)師所面臨的較為棘手問題。隨著開放式鼻部整形術的興起，不少新的技術將“鼻部亞單位”等精細解剖學概念靈活地應用于鼻尖整形手術，從而獲得一個漂亮尖翹的鼻尖。筆者2009年3月～2011年4月，對38例患者運用自體耳軟骨游離移植行鼻尖整形取得了令人滿意的美學效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共38例，女34例，男4例，年齡18～45歲。首次受術者31例，以低鼻畸形，鼻尖扁平圓鈍或下垂，或伴鼻小柱短，或伴鼻孔外露為主要癥狀;二次受術者7例，以鼻尖仍肥大，或鼻尖部皮膚變紅、變薄、凸起，鼻尖鼻背弧度不佳為主要癥狀，其中硅膠假體隆鼻術后5例，液體硅膠隆鼻術后2例。隆鼻材料，硅膠鼻假體。鼻尖材料，耳甲腔軟骨。

1.2 手術方法 (1)耳甲腔軟骨的切取:局部浸潤麻醉后，于耳廓后側耳甲腔部位作3.0 cm長縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、軟骨膜。沿軟骨表面向兩側銳性分離耳甲腔軟骨，切取較平整的長方形耳甲腔軟骨，浸泡在生理鹽水加慶大霉素液中備用。耳軟骨切取量要足夠大，一般應20 mm×15 mm，切口用5－0絲線間斷縫合，棉球填塞加壓包扎耳部，1周后拆線。(2)假體雕刻:針對求美者鼻背、鼻尖的自身條件并結合本人的要求雕刻假體，使形狀和弧度恰當自然，符合美學標準。(3)操作方法:用1%利多卡因腎上腺素(1:20萬單位)行局部浸潤麻醉。鼻尖部選擇“V-Y”切口或鼻小柱鼻孔緣“蝶”形切口，切開皮膚、皮下組織，沿皮下層分離暴露兩側鼻翼軟骨，側鼻軟骨范圍內(nèi)筋膜下廣泛剝離，在鼻骨與側鼻軟骨頭交界處深入至鼻背筋膜下或骨膜下，并沿正中線分離至鼻根標記處，充分分離腔隙后在鼻剝離器導引下將已雕刻好的假體置人腔隙內(nèi)，下部與鼻翼軟骨縫合固定。于雙側腳尖垂直向下游離植入囊。然后將取下的耳甲腔軟骨修剪成20 mm×3 mm的腳支柱和8 mm×12 mm的盾牌移植物。然后植入腳支柱并5－0可吸收線縫合固定。重新評價術前分析及手術計劃，并進行相應的調(diào)整。決定是采用鼻頂縫合，還是采用切除外側腳頭端并保留5～7 mm的外側腳后褥式縫合縮窄鼻頂后行盾牌移植。切口皮膚6－0線間斷縫合。

2 結果

本組患者38例，術后鼻背、鼻尖、鼻小柱、鼻孔外觀均有很大程度改善。全部病例都得到隨訪，隨訪時間2個月～20月，未發(fā)現(xiàn)鼻尖部皮膚變薄，皮膚破潰，假體外露現(xiàn)象，也無假體下滑、移位等其他并發(fā)癥，切口疤痕隱蔽，美學效果滿意。

3 討論

鼻尖位于顏面的中央，有缺損及畸形時非常明顯。鼻尖畸形大多由于鼻中隔軟骨、鼻翼軟骨、軟骨支架結構異常的先天性畸形所造成，有家族遺傳傾向。常見的有鼻尖鈍圓、低平、鼻尖過高、鼻尖隱裂等。鼻尖整形的最終目的是:達到細微、穩(wěn)定、滿意的美學效果。

3.1 鼻尖的美學評價 鼻尖的六個特征:體積、寬度、輪廓、高度、角度與形狀，與鼻部的解剖和外觀美感有著密切關系。在正面觀上鼻尖應有四個表現(xiàn)標志[1]:兩側的鼻尖表現(xiàn)點、鼻尖上區(qū)轉折和鼻小柱-小葉角。如果這四個標志中的任何一個不在正確位置上的話，就必須判斷出:是哪個標志的位置不對稱及其原因。此時需要進行鼻尖整形手術以糾正此問題。鼻基底面觀應呈一等邊三角形。鼻小柱與鼻小葉部分的比例為2:1，而且鼻孔為水滴形。當評價一個鼻整形患者時必須要考慮到整個顱頜面情況。鼻、上下唇和頦部之間在垂直高度和突出度兩方面都應有一均衡和諧的關系。我們分析的關鍵步驟在于確定理想的鼻長度。一旦確定后，理想鼻長度便成為鼻根突出度、鼻尖突出度、縱向頦長度和下頜突出度的計算標準[2]。

3.2 大翼軟骨及其鼻尖軟組織的處理 (1)我們采用鼻頂縫合或采用切除外側腳頭端并保留5～7 mm的外側腳后褥式縫合縮窄鼻頂。由于鼻軟骨的彈性回縮作用，使鼻尖可縮短或上抬[3]。加之穹窿部的縫合，可獲得上翹美觀的鼻尖。大翼軟骨外側腳頭端的切除還可形成比較明顯的鼻翼溝，增加鼻尖的美感。(2)硅膠假體不易變形，雕刻塑造理想的鼻支架，將耳軟骨雕刻成帽狀附在鼻尖部假體表面，并縫合固定，增加了鼻尖部自體的組織厚度，可防止假體下滑[4]。(3)當鼻尖行帽狀移植抬高鼻尖時，大翼軟骨內(nèi)側腳受到的壓力較大，易發(fā)生扭曲、變形。此時植入腳支柱并縫合固定有延長鼻小柱避免鼻小柱偏斜的作用。(4)通過耳軟骨的移植，可明顯增加鼻尖部軟骨的提升抬高及鼻尖點下移的作用，而我們又通過鼻部鼻小柱的V-Y切口的延長，也明顯地增加了鼻尖部皮膚軟組織的供應量，減輕了鼻尖部皮膚張力[5]。減少、降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 耳甲腔軟骨作為鼻尖移植材料的優(yōu)點 耳甲腔軟骨為彈性軟骨，其性質(zhì)與鼻翼軟骨近似，其優(yōu)點與中隔軟骨相同。不過耳軟骨較中隔軟骨更柔軟，彈性更好[6]，是鼻背、外側壁、鼻尖或內(nèi)鼻閾很好的移植物。對于鼻尖皮膚厚的患者，移植物常做成加厚的盾形，且寬度要小要厚增加皮膚的表現(xiàn)點[7]。很多時候要在盾形軟骨上在追加1到2層軟骨帽，從后方向下推鼻尖定義點，從而延長鼻的長度，也可以形成飽滿的小葉下區(qū)[1]。

要達到最理想的鼻整形效果，必須進行系統(tǒng)分析，尤其是對整體三維立體空間上不均衡者更是如此。對特定的臉部而言，“完美”的面部立體空間結構應具體情況具體分析。

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