陳洪喜，李舒懷，余國忠，呂慶連，陳 特，蓋彥生，趙翰文

肺血栓栓塞癥(pulmonary thrombosis embolism，PTE)是指內(nèi)源性血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床綜合征。在美國，每年大約有10萬人死于急性PTE，另有10萬人因其他疾病死亡的病例中，PTE是這些患者死亡的主要原因[1]。PTE可常并發(fā)于內(nèi)外科疾病，其臨床表現(xiàn)差異較大，經(jīng)常有誤診、漏診現(xiàn)象發(fā)生，并因治療不及時(shí)或不規(guī)范而導(dǎo)致病死率較高。我們回顧性分析了臨床資料完整的33例PTE，以期有助于提高PTE的診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年12月～2011年9月期間住院確診的PTE患者共33例，男10例，女23例，年齡39～86歲，平均年齡67.09歲。33例患者均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、肺動(dòng)脈造影、螺旋CT等綜合判定作出最后診斷。

1.2 臨床表現(xiàn) 呼吸困難 31例(93.94%)，猝死 4例(12.12%)，胸痛 7例(21.21%)，暈厥 8例(24.24%)，心悸10例(30.3%)，低血壓 5例(15.15%)，咳嗽、咳痰 6例(18.18%)，咯血3例(9.09%)，紫紺21例(63.64%)，發(fā)熱4例(12.12%)，肺部羅音 3例(9.09%)，頸靜脈怒張 8例(24.24%)，PTE典型三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛、咯血)3例(9.09%)，突發(fā)意識(shí)不清 1例(3.03%)，胸腔積液 6例(18.18%)，心包積液3例(9.09%)，下肢靜脈曲張 2例(6.06%)，下肢腫脹14例(42.42%)。

1.3 診斷依據(jù) 4例猝死患者根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥線胸片、超聲心動(dòng)圖綜合判斷，特別是結(jié)合其近期心電圖的動(dòng)態(tài)變化得以確診。1例行肺動(dòng)脈造影分別示:右下肺動(dòng)脈栓塞。18例行螺旋CT肺動(dòng)脈造影示肺動(dòng)脈栓塞。21例心電圖呈典型SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)，SⅠSⅡSⅢ3例，ST-T改變11例，電軸右偏3例，極度順鐘向轉(zhuǎn)位5例，右室高電壓3例，肺型 P波1例，胸導(dǎo)T波倒置17例，心房纖顫5例，心房撲動(dòng)1例，房性早搏1例，頻發(fā)室早2例，右束支傳導(dǎo)阻滯7例，竇性心動(dòng)過速15例。血?dú)夥治鰴z查，其中25例呈低氧低碳酸血癥，6例呈低氧血癥，1例呈低氧高碳酸血癥，1例大致正常。血D二聚體檢查32例陽性，僅1例陰性。存活患者的基礎(chǔ)疾病是:暈厥4例，高血壓10例，冠心病4例、腦梗死4例，風(fēng)濕性心臟病1例，COPD1例。行下肢血管彩超證實(shí)存在下肢深靜脈血栓12例(其中1例發(fā)生猝死，11例治療后存活)，下肢淺靜脈血栓形成1例，下肢深靜脈曲張1例。行超聲心動(dòng)圖檢查25例，發(fā)現(xiàn)右心擴(kuò)大并中、重度肺動(dòng)脈高壓17例、輕度肺動(dòng)脈高壓2例，右房血栓1例，此外有15例患者超聲心動(dòng)圖診斷為左室舒張功能下降。

1.4 誤診情況 本組病例首誤診26例，誤診率78.8%，其中誤診為急性冠脈綜合征6例，冠心病3例，心功能不全7例，肺炎3例，支氣管哮喘1例，心源性暈厥1例，腦栓塞1例，繼發(fā)癲癇1例，椎基底動(dòng)脈供血不足1例，COPD感染并1型呼衰1例，上消化道出血1例。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 采用低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝治療，檢測INR達(dá)標(biāo)(2～3)后停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林3～12個(gè)月。采用尿激酶溶栓給負(fù)荷劑量4 400 U/kg靜推，之后按每小時(shí)2 200 U/kg持續(xù)泵人12 h。33例患者中溶栓治療7例，其中有2例是呼吸心跳停止，復(fù)蘇時(shí)溶栓均復(fù)蘇失敗;單純抗凝治療21例;抗凝+下腔靜脈濾器置入1例，因存在抗凝、溶栓禁忌2例病人對癥、支持處理均死亡。7例死亡，病死率21.2%，其中4例為猝死，1例死于溶栓后急性上消化道出血。24例患者治療后存活，存活率72.7%，其中5例溶栓治療，16例單純抗凝治療，1例抗凝+下腔靜脈濾器置入，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院2例。

2 討論

2.1 發(fā)病率及致病危險(xiǎn)因素 PTE在西方國家屬于常見疾病，美國每年新發(fā)PTE約65～70萬，其死亡率僅次于冠心病及腫瘤，占人口死因構(gòu)成第3位。在未經(jīng)選擇的急性PTE患者中，3個(gè)月的死亡率高達(dá)15%[1]。發(fā)生PTE的危險(xiǎn)因素有下肢深靜脈血栓(DVT)，外科手術(shù)、骨折、長期臥床、腫瘤、肥胖、分娩、高齡等。本組病例中60歲以上的高齡患者共有24例，存在DVT12例，心房纖顫5例，慢性心肺疾病6例，長期臥床9例，外科手術(shù)后3例，其中1例在DVR術(shù)后20 d，口服華法林高抗凝強(qiáng)度(INR5.04)的情況下仍出現(xiàn)右房血栓形成，1例于股骨頭人工置換術(shù)中突發(fā)嚴(yán)重低氧、休克，下肢靜脈曲張1例，高齡、DVT、長期臥床和慢性心肺病是本組患者發(fā)生PTE的主要危險(xiǎn)因素。

2.2 誤診原因

2.2.1 臨床表現(xiàn)缺乏特異性 PTE的癥狀、體征無特異性，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，而表現(xiàn)為PTE典型三聯(lián)征者(呼吸困難、胸痛、咯血)并不多見，僅占28%。本組病例表現(xiàn)呼吸困難93.94%、胸痛21.21%%、咳嗽、咳痰18.18%，咯血9.09%。國內(nèi)外有文獻(xiàn)報(bào)道PTE誤診率42.9% ～63%[2]，本組資料診斷PTE33例中，其誤診率78.8%，比其報(bào)道略高，可能與本組病例中PTE典型三聯(lián)征明顯為低有關(guān)(僅9.09%)。

2.2.2 診斷思維局限、缺乏綜合分析及鑒別診斷能力 暈厥可以是肺栓塞的一種表現(xiàn)，不同研究中報(bào)道的肺栓塞患者中的暈厥發(fā)生率不一致。Morpurgo及Zonzin等報(bào)告的發(fā)生率為2.2% ～40%，平均15%[3]。本組暈厥8例(24.24%)，其中1例老年女性患者，因反復(fù)發(fā)生暈厥并伴活動(dòng)后心慌，氣短1月余，多次就診未查明原因，超聲心動(dòng)圖檢查診斷為“高血壓心臟病，左室舒張功能減低”，經(jīng)降壓、改善心功能等治療無效，活動(dòng)后心慌，氣短進(jìn)行性加重，最后患者在住院期間于下床走路時(shí)再發(fā)暈厥方引起重視，結(jié)合心電圖、血?dú)夥治鼋Y(jié)果方考慮肺栓塞的診斷并給予抗凝治療，但患者仍死于猝死。暈厥是“容易被遺忘的肺栓塞征象”!肺栓塞引起暈厥可能是多因素造成的，推測有三種主要機(jī)制[4]:(1)肺動(dòng)脈巨大血栓的阻塞可引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，伴急性右室衰竭，每搏量下降，心排出量減少，系統(tǒng)低血壓。(2)暈厥伴緩慢心律失常者可能是反射性神經(jīng)介導(dǎo)機(jī)制，非巨大肺栓塞引起的暈厥可能是此機(jī)制。(3)代謝性因素，如過度通氣引起的低鈣和低氧。暈厥更多見于巨大肺栓塞，多伴有低血壓、右心衰竭和低氧血癥[5]，是不良預(yù)后的一個(gè)標(biāo)志。伴有暈厥患者3個(gè)月的死亡率為26.8%，總死亡率為17%。

2.2.3 詢問病史及查體不細(xì)致而片面強(qiáng)調(diào)某些癥狀或體征

本組有8例患者出現(xiàn)胸悶、心悸、胸痛，伴有心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置就首先考慮急性冠脈綜合征，忽視了必要的無創(chuàng)醫(yī)技檢查，憑主觀臆斷致使患者誤診。PTE患者的T波倒置多呈對稱性且深度不等，一般自右向左逐漸變淺，而冠心病患者較少出現(xiàn)SⅠ加深、右束支傳導(dǎo)阻滯，且各胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置往往從右向左逐漸加深[6]。

2.2.4 缺乏對不明原因的呼吸困難是PTE重要表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)

本組患者中表現(xiàn)有呼吸困難者31例(93.94%)，其中被誤診為心功能不全7例，均是對此類患者缺乏PTE診斷意識(shí)，甚至在有單側(cè)下肢浮腫不宜以心功能不全解釋時(shí)因惰性思維，仍未能想到PTE的診斷而誤診。值得指出的是，本組15例患者超聲心動(dòng)圖診斷為左室舒張功能下降，對于存在活動(dòng)后胸悶、氣促的患者，這種超聲心動(dòng)圖診斷可能是誤診的一個(gè)陷阱，值得臨床醫(yī)師重視!臨床懷疑肺栓塞對于指導(dǎo)診斷性的檢查有重要意義。呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀，呼吸急促是最常見的體征?？偟膩碚f，嚴(yán)重的呼吸困難、暈厥、發(fā)紺提示肺栓塞可能威脅生命[7]。

2.2.5 對心電圖在PTE診斷中的作用重視不夠 PTE的臨床和心電圖表現(xiàn)本身對診斷缺乏特異性，如能結(jié)合臨床發(fā)病的特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素和心電圖的動(dòng)態(tài)變化則具有診斷價(jià)值[8]。本組病例中1例59歲女性因呼吸困難伴暈厥急診入院，結(jié)合患者既往心電圖正常，突然出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ、胸導(dǎo)T波倒置、竇性心動(dòng)過速，血?dú)夥治鎏崾镜脱醯吞妓嵫Y，當(dāng)即診斷為PTE并給予抗凝治療，隨后螺旋CT肺動(dòng)脈造影證實(shí)為雙下肺動(dòng)脈栓塞。既往無心肺病變且診斷明確的肺栓塞患者中87%出現(xiàn)心電圖異常，這些發(fā)現(xiàn)對肺栓塞并無特異性。本組僅3例心電圖大致正常，30例心電圖存在異常(90.9%)。盡管心電圖不能準(zhǔn)確診斷肺栓塞，但有助于預(yù)測肺栓塞患者不良的預(yù)后。近來顯示，V2或V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置是巨大肺栓塞的最常見的心電圖征象，假性梗死型(V1呈Qr型)及V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置與右心室功能不全密切相關(guān)，是臨床預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素[1]。本組病例中心電圖異常發(fā)生率達(dá)90.9%，包括典型SⅠQⅢTⅢ、SⅠSⅡSⅢ、電軸右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、右室肥厚、肺型P波、胸導(dǎo)T波倒置、竇性心動(dòng)過速，如能結(jié)合臨床及其它輔助檢查綜合分析，應(yīng)能明顯減少PTE誤診、漏診的發(fā)生。值得一提的是本組病例中有1例患者在PTE癥狀出現(xiàn)前心電圖正常，而在出現(xiàn)典型PTE癥狀后直至抗凝治療好轉(zhuǎn)出院都未能復(fù)查心電圖，使得心電圖這一簡便、經(jīng)濟(jì)的診斷手段沒能發(fā)揮應(yīng)有的作用，實(shí)屬不該。心電圖演變有助于評價(jià)急性肺栓塞溶栓治療的效果。有效溶栓治療后，心電圖的主要變化有心率減慢、QRS電軸左移、SⅠ變淺、QⅢTⅢ好轉(zhuǎn)、QⅢ變小、變窄或消失、右束支傳導(dǎo)阻滯消失、SV1加深、順鐘向轉(zhuǎn)位減輕或消失。胸前導(dǎo)聯(lián)T波多為倒置加深，少數(shù)也可倒置變淺或轉(zhuǎn)為直立。溶栓好轉(zhuǎn)后T波倒置加深的機(jī)制可能是溶栓成功右心室負(fù)荷減輕的一種表現(xiàn)[9]。本組病例中1例溶栓成功患者即出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深的表現(xiàn)。

2.3 PTE的治療 抗凝是基礎(chǔ)治療，推薦的藥物有肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉和華法林。溶栓治療能迅速解決血栓栓塞，有效改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。血流動(dòng)力學(xué)改變、右心功能不全表現(xiàn)及心肌損傷標(biāo)記物的升高是高?；颊叩闹饕攸c(diǎn)。對出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變的患者，只要沒有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦盡快溶栓治療，以防進(jìn)一步出現(xiàn)心源性休克[10]。雖然大多數(shù)急性PTE的栓子來源于DVT，但目前指南均不推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器。本組僅1例患者應(yīng)用下腔靜脈濾器。

2.4 診治體會(huì) (1)對有PTE高危因素者，應(yīng)保持高度警惕，一旦出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，及時(shí)行X線胸片、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、下肢靜脈超聲、超聲心動(dòng)圖等常規(guī)檢查，有條件的醫(yī)院可行螺旋CT、磁共振、肺動(dòng)脈造影等特異性檢查以幫助確診。(2)注意詢問病史，細(xì)致查體，不遺漏有價(jià)值的病史及體征。(3)對患者病情要綜合分析，提高對肺栓塞的診斷意識(shí)，遇到有不明原因的呼吸困難、暈厥、心動(dòng)過速、低氧血癥、休克、神智狀態(tài)突然改變的病人要想到PTE可能。(4)對絕大多數(shù)PTE患者來說，正規(guī)抗凝治療即能取得較好療效，對有指征的病人及時(shí)溶栓能提高存活率。(5)本組病例涉及科室眾多，包括急診科、心內(nèi)科、心外科、呼吸科、ICU、普外科、麻醉科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、腎內(nèi)科、心電圖室，提示要進(jìn)一步提高PTE的診治水平，減少漏、誤診，尚需要各專業(yè)醫(yī)師共同努力，提高肺栓塞的診斷水平。

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