王海濤，卞 棟，李成華，王 矛，莊 嚴

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinals stromal tumor，GIST)是一種較為少見的消化道腫瘤，但也是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，腫瘤的主要細胞為梭型細胞及上皮細胞，大多數(shù)免疫組化呈CD117陽性。隨著該病的診斷明確，病例數(shù)也不斷增加。由于它獨立起源于胃腸道間質(zhì)干細胞，其臨床表現(xiàn)、診治及預后不同于胃腸道其他常見腫瘤。我院2002年1月～2010年12月經(jīng)手術后病理證實的GIST16例的臨床資料，旨在探討GIST的臨床特點、診斷方法和治療原則。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例中男12例，女4例，年齡38～78歲，平均年齡56歲。GIST發(fā)生于胃部10例，具體為胃底部4例，體部4例，竇部2例;GIST發(fā)生于小腸5例，GIST發(fā)生于直腸1例，距齒狀線距離為10 cm，位于直腸側壁。本組16例經(jīng)術后病理診斷證實，免疫組織化學染色顯示CD117全部陽性。

1.2 臨床表現(xiàn) GIST的臨床表現(xiàn)并無特異性，主要與腫瘤的大小、部位以及良惡性等有關。主要臨床表現(xiàn)有:腹部脹痛或不適4例(25%)消化道出血8例(50%)，腹痛、腹部包塊4例(25%)。10例胃GIST均行胃鏡檢查，6例表現(xiàn)為黏膜下局限性隆起性病灶;2例表現(xiàn)為粘膜下腫塊伴潰瘍，術前胃鏡活檢明確診斷間質(zhì)瘤的為4例。4例小腸GIST的B超、CT或MRI檢查表現(xiàn)為腹腔圓形或橢圓形腫塊。2例小腸GIST行消化道X線造影檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤。本文2例伴肝轉移的GIST均由CT或MRI術前發(fā)現(xiàn)轉移灶。1例直腸GIST術前經(jīng)活檢明確診斷。

1.3 手術方法 本組16例均行手術治療，其中12例行腫瘤完整切除，手術切除率75%。全胃切除術3例，胃大部分切術6例，胃楔形切除術1例;小腸部分切除腸吻合術4例;直腸局部切除術1例。所有患者手術經(jīng)過順利，無手術并發(fā)癥，無圍手術期死亡。全部病例未行放療和化療。2例因腹腔廣泛轉移而行姑息性手術。2例伴肝轉移的GIST有1例為左肝外葉單發(fā)轉移，行原發(fā)灶+肝左外葉切除術;1例為多發(fā)，行原發(fā)灶切除術，術后行藥物輔助治療。

1.4 治療結果 本組16例術后無嚴重并發(fā)癥，無手術死亡病例。16例中隨訪12例，隨訪時間10個月～6年，平均隨訪22個月。2例于術后6個月～2年內(nèi)復發(fā)。本組出現(xiàn)多發(fā)肝轉移的1例患者在術后接受甲磺酸伊馬替尼治療，效果良好。2例復發(fā)患者再手術后采用伊馬替尼(格列衛(wèi))治療，400 mg/d，分別治療6月和18月，至今病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)復發(fā)傾象。

2 討論

GIST是起源于胃腸道間葉組織的軟組織腫瘤。免疫組化標記顯示CD117為陽性，源于Kit基因和血小板來源的生長因子受體α(PDGFR2α)基因的突變激活，以表達c2Kit蛋白(CD117)和PDGFR2α為其主要特征[1]。腫瘤細胞呈梭形、上皮樣，偶有多形性。GIST約占胃腸道惡性腫瘤的0.1% ～3%[2]。其中10% ～30%的病例屬高度惡性，易發(fā)生肝臟及腹膜轉移。大多數(shù)GIST發(fā)生在胃腸道(60%)，消化道其余部位如闌尾、膽囊、大網(wǎng)膜等也有個別報告，約占5%[3]。

2.1 GIST的診斷 本病沒有特征性的臨床癥狀和體征，其臨床表現(xiàn)決定于腫瘤的部位和大小，內(nèi)鏡、消化道鋇餐造影和CT是本病常用的檢查手段，但早期確診率不高。從本組的資料分析，消化道鋇餐造影對GIST診斷與部位相關，對胃間質(zhì)瘤診斷率較高;CT和內(nèi)鏡對GIST的診斷敏感性相對高于鋇餐造影，但由于GIST病灶位于肌層，術前病理診斷較為困難尤其是區(qū)分良惡性病變更為不易，正確率低，術后主要根據(jù)免疫組化檢查確診，本組16例免疫組化CD117全部陽性。腫瘤大小和每高倍鏡下有絲分裂數(shù)是目前公認的預示腫瘤惡性程度的指標[4]。

2.2 GIST的治療 GIST的治療包括外科手術治療和藥物分子靶向治療。手術為目前GIST根治的首選方法，關鍵在于完全切除腫瘤，最佳的手術方式應該是包括腫瘤組織和周圍部分正常組織在內(nèi)的整塊切除，如有周圍組織或臟器受累，應一并切除。聯(lián)合多臟器切除和局部切除者術后局部復發(fā)率相似，且多臟器切除者總生存率反而低[5-6]。我們認為腫瘤完整切除，無瘤體破裂，切緣陰性即達到根治標準;無需常規(guī)行淋巴結清掃。復發(fā)病例多次手術仍有較滿意的效果[7]。近年來有不少學者提倡腹腔鏡手術切除GIST，腹腔鏡手術應選擇瘤體直徑在5 cm以下，直徑5 cm以上的胃間質(zhì)瘤應選擇開放手術，以避免術中腫瘤的意外破潰與脫落[8-9]。

近十余年來，GIST作為消化道的特殊病種，無論是在基礎研究還是臨床治療領域都取得了令人矚目的進展，特別是對其分子發(fā)病機制的進一步識，使其分子靶向治療取得成功，其不良預后得以改觀。甲磺酸伊馬替尼(商品名:格列衛(wèi))是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，目前廣泛應用于GISTs的治療，可延長患者生存期，改善疾病預后，還可使無法手術切除的間質(zhì)瘤患者再次獲得手術機會。本組2例復發(fā)患者再手術后采用伊馬替尼(格列衛(wèi))治療，未出現(xiàn)復發(fā)傾象。

綜上所述，外科手術切除仍然是GIST的首選治療方式，無法完全切除或復發(fā)轉移者，分子靶向治療藥物甲磺酸伊馬替尼可以延長患者的生存時間。

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