肖 波，周 強(qiáng)

(1.赤壁市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 赤壁 437300;2.華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院)

1 病例介紹

患者，男，61歲?；颊咭颉靶募?天”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖檢查示“①心房纖顫?②室性心動(dòng)過速”。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以心律平(70mg)、西地蘭(0.2mg)靜脈推注及對(duì)癥支持治療，因癥狀無好轉(zhuǎn)于2011年3月14日2∶00轉(zhuǎn)至同濟(jì)醫(yī)院。既往有高血壓病史4年，未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不佳。入院查體:T 36℃，P 98bpm，R 20bpm，BP 130/92mmHg，神清，扶入病房，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心界向左下擴(kuò)大，HR150次，房顫律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，移動(dòng)性濁音(－)，雙下肢無水腫。我院急診心電圖示:①預(yù)激綜合征，②心房纖顫。入院后急查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖血脂、肌鈣蛋白、甲狀腺功能均在正常范圍。床邊心臟彩超示:左心肥厚，升主動(dòng)脈近端增寬，心律失常，EF:54%。入院后予以利多卡因100mg靜推，3min后心電監(jiān)護(hù)提示轉(zhuǎn)為竇性心律，隨后予以利多卡因300mg，以5ml/h靜脈泵入，10min后心電監(jiān)護(hù)顯示為入院時(shí)心電圖。于4∶10停用利多卡因泵，改為胺碘酮150mg靜推，1min后心電監(jiān)護(hù)顯示轉(zhuǎn)為竇性心律，遂予以胺碘酮300mg，以5ml/h靜脈泵入，10min后心電圖示竇性心律、間歇性預(yù)激、頻發(fā)室性早搏。8∶00患者仍訴心慌，心電圖示預(yù)激合并房顫，心室率110～142bpm。停用胺碘酮微量泵，于8∶30在心電監(jiān)護(hù)下予以心律平70mg靜脈推注，1min后復(fù)查心電圖示竇性心律，約5min后患者訴胸悶、喘氣，繼之煩躁不安，端坐呼吸、口唇發(fā)紺、呼吸困難、大汗淋漓，雙肺滿布干、濕啰音，心電監(jiān)護(hù)示 BP 216/110mmHg，HR 150bpm，SPO268%?？紤]患者為突發(fā)急性左心衰，立即予以擴(kuò)管(硝普鈉50mg靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度)，利尿(速尿40mg靜脈推注)，鎮(zhèn)靜(嗎啡3mg靜脈注射)，同時(shí)上BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣，留置導(dǎo)尿。9∶10予以氨茶堿125mg靜脈注射，速尿40mg、地塞米松10mg靜脈注射，硝酸甘油10mg靜脈滴注(根據(jù)血壓調(diào)整滴速)。9∶20行股靜脈穿刺抽出血液480ml以減少回心血量。9∶35患者訴心慌喘氣有所好轉(zhuǎn)，肺部啰音明顯減少，心電監(jiān)護(hù)示:BP 150/110mmHg，HR 110bpm，SPO293%，引流出尿液 800ml。11∶00患者訴心悸喘氣明顯好轉(zhuǎn)，16∶10停用 Bi-PAP呼吸機(jī)，改為面罩吸氧，經(jīng)繼續(xù)擴(kuò)管、降壓、利尿、預(yù)防感染、補(bǔ)鉀等治療，次日8∶00患者訴活動(dòng)后感心悸，無胸悶氣促等不適，肺部啰音消失、HR 90bpm，查心電圖仍提示預(yù)激合并房顫。于入院第7d行射頻消融術(shù)，術(shù)中心內(nèi)電生理診斷為左后側(cè)間歇性顯性旁路。術(shù)后復(fù)查心電圖示竇性心律，術(shù)后第3d出院，隨訪9個(gè)月無復(fù)發(fā)。

2 討論

預(yù)激綜合征并心房纖顫為心內(nèi)科急癥，發(fā)作時(shí)可導(dǎo)致快速的心室率，心室率大于200次/min時(shí)可能誘發(fā)心室顫動(dòng)而導(dǎo)致猝死，如果臨床急救不當(dāng)，常會(huì)促使死亡。預(yù)激綜合征合并房顫的發(fā)生機(jī)制可能與旁路電生理特性、旁路對(duì)心房電生理特性的影響和旁路逆?zhèn)髦虏ǚ迮鲎驳纫蛩赜嘘P(guān)。對(duì)有器質(zhì)性心臟病者，房顫可能由器質(zhì)性心臟病引起。預(yù)激并房顫時(shí)心電圖表現(xiàn)為頻率極快的寬大畸形的QRS群，易誤診為室速，此時(shí)應(yīng)注意預(yù)激房顫時(shí)心室率快和R-R間期極不規(guī)整的特點(diǎn)，并與室速相鑒別。心律平是Ⅰc類抗心律失常藥，具有較強(qiáng)的鈉拮抗(I類)及鈣拮抗(IV類)，以及較弱的β受體阻滯(II類)作用。本例系老年患者，既往有高血壓史，心臟彩超示心臟擴(kuò)大，治療過程中先后使用利多卡因及胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)無效，在靜脈推注心律平后雖轉(zhuǎn)為竇性心律，但即刻出現(xiàn)急性左心衰，考慮患者左心室功能處于臨界代償狀態(tài)，在心律平負(fù)性肌力作用促發(fā)下導(dǎo)致急性左心衰。

我們認(rèn)為臨床使用心律平時(shí)應(yīng)注意:①在心電監(jiān)護(hù)下，備好一切搶救藥品及器械;②對(duì)老年合并有心血管疾病的患者應(yīng)評(píng)判心功能，有條件應(yīng)行心臟彩超檢查了解心臟腔室大小、左心室功能。③對(duì)既往有器質(zhì)性心臟病、潛在心衰患者以及患有肝腎疾病的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用;對(duì)有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、原有嚴(yán)重束支或分支阻滯者禁用或慎用。④心律平的劑量應(yīng)個(gè)體化，一般從小劑量開始，逐漸增加到出現(xiàn)最佳藥效。⑤使用過程中密切觀察病情變化，盡可能最大限度避免副反應(yīng)的發(fā)生，又達(dá)到治療目的。