曾令勇 ，錢 冉，魯應(yīng)佳

(咸寧市中心醫(yī)院內(nèi)科，湖北 咸寧 437100)

急性心肌梗死病情危重，及時(shí)正確的治療對改善預(yù)后至關(guān)重要。不典型急性心肌梗死患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，易造成誤診誤治?，F(xiàn)就我院5年來收治的不典型急性心肌梗死誤診17例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例患者，心電圖和心肌酶譜符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男10例，女7例，年齡39～75歲，平均58.6歲。有高血壓病史7例，糖尿病史4例，高脂血癥10例。上腹部疼痛、惡心、嘔吐10例;咳嗽、突發(fā)氣短、呼吸困難5例;頭暈、乏力4例;頸肩疼痛1例;牙痛1例。

1.2 誤診情況

誤診為急性膽石癥4例，急性胃炎4例，急性胰腺炎2例，肺炎、肺心病5例，頸椎病1例，牙周炎1例。

1.3 方法

以上病例入我院后約1h均經(jīng)過心電圖、心肌酶學(xué)檢查、心肌壞死標(biāo)志物測定確定診斷。急性下壁心肌梗死5例，急性廣泛前壁心肌梗死1例，急性前壁心肌梗死并左束支傳導(dǎo)阻滯1例，急性下壁心肌梗死并正后壁梗死3例，急性前間壁梗死3例，急性非ST段抬高型心肌梗死4例。均予以抗血小板、抗凝、調(diào)酯、營養(yǎng)心肌、預(yù)防心室重構(gòu)等治療，其中溶栓治療3例，1周后行SCA+PCI術(shù)12例。

2 結(jié)果

手術(shù)病例中，2例三支冠脈嚴(yán)重病變轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行冠脈搭橋術(shù)，8例行支架植入術(shù)，2例冠脈無明顯狹窄考慮冠脈痙攣;其余患者因經(jīng)濟(jì)原因保守治療。所有患者均好轉(zhuǎn)出院，無臨床死亡病例。

3 討論

3.1 不典型臨床表現(xiàn)的機(jī)理

(1)以腹痛、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。心臟感覺纖維進(jìn)入脊髓后，與上腹部傳來的感覺纖維共同匯聚于神經(jīng)元，經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳，因而心臟感覺沖動(dòng)傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后，使患者產(chǎn)生上腹痛的錯(cuò)覺;由于心肌梗死時(shí)酸性代謝產(chǎn)物刺激迷走神經(jīng)產(chǎn)生對胃的反射作用，表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐的癥狀。多見于急性下壁心肌梗死。

(2)以左頸肩疼痛為主要表現(xiàn)。心肌細(xì)胞缺血缺氧時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物刺激心肌心交感神經(jīng)傳入纖維，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)1～5傳入神經(jīng)入腦產(chǎn)生疼痛感覺，向胸2～10脊髓神經(jīng)傳出，引起咽頸肩等部位疼痛，易誤診為牙痛病、頸椎病、咽炎。

(3)以心力衰竭休克癥狀為主要表現(xiàn)。由于有些急性心梗病人在心梗前心肌供血不足，引起心肌萎縮、纖維化，舒縮功能有所降低。一旦左室廣泛前壁心梗致泵功能衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰，尤其是老年患者合并慢支、肺氣腫，極易誤診為肺心病等。急性下壁心肌梗死合并右室心肌梗死時(shí)，出現(xiàn)頭暈、血壓低、大汗、乏力甚至?xí)炟?，易誤診為其他原因引起的休克等。

(4)無胸悶胸痛等臨床表現(xiàn)。老年患者感覺神經(jīng)功能低，痛覺閾升高或冠脈病變彌漫嚴(yán)重，側(cè)支循環(huán)形成，出現(xiàn)新的小梗死病灶而無疼痛癥狀;另外，患者由于合并末梢神經(jīng)炎或心臟自主神經(jīng)纖維變性、斷裂，數(shù)量減少甚至消失，亦可出現(xiàn)無痛性急性心肌梗死。

3.2 誤診預(yù)防

誤診原因:①臨床醫(yī)生只注意患者各系統(tǒng)局部的癥狀，而忽略心血管系統(tǒng)的癥狀和體征;②對不典型急性心梗的表現(xiàn)缺乏警惕和認(rèn)識;③對心電圖不典型患者未能及時(shí)行動(dòng)態(tài)觀察和心肌酶譜的復(fù)查。

所以，醫(yī)生需詳細(xì)的進(jìn)行病史采集，認(rèn)真系統(tǒng)的體格檢查。拓寬思路，從局部入手，整體結(jié)合，綜合分析。凡是突發(fā)休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭，突發(fā)上腹痛及頸、肩、牙痛而無相應(yīng)局部體征，突發(fā)意識障礙排除腦血管疾病者，都應(yīng)想到心肌梗死的可能。對于中老年患者持續(xù)性胸悶而心電圖無特異性改變者，也要注意本病的可能，動(dòng)態(tài)觀察心電圖和心肌酶譜的變化，以明確診斷。