李訓海

鄭州市第一人民醫(yī)院普外科 鄭州 450004

延遲性脾破裂占損傷性脾破裂的10% ～20%，但其病死率卻是一般脾破裂的10倍且并發(fā)癥多。因發(fā)病延遲、傷情隱匿和突然發(fā)生變化，往往造成延誤診治，使臨床醫(yī)師措手不及而造成嚴重后果，是值得重視的外科臨床問題［1］。1995－01—2012－01，我院共收治損傷性脾破裂130例，其中延遲性脾破裂20例(15.38%)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男12例，女8例;年齡12～78歲。病因:墜落傷5例，拳腳傷4例，撞擊傷6例，摔傷5例。傷后癥狀出現(xiàn)時間:48～72 h 10例，4～7 d 6例，8～14 d 4例。診斷及分級:根據(jù)患者胸、腹部外傷史，遲發(fā)性腹痛癥狀，貧血貌及心率增快、血壓偏低等表現(xiàn)及血性腹膜炎體征和Ballance氏征陽性。經(jīng)B超、CT檢查和診斷性腹腔穿刺抽得不凝之血液而確診。按照我國脾損傷分級方法［2］，根據(jù)手術時所見，本組Ⅰ級脾損傷6例，Ⅱ級6例，Ⅲ級4例，Ⅳ級4例。

1.2 治療方法 在迅速補充血容量的同時，20例患者均急診行手術探查。根據(jù)脾損傷分級，行脾修補術6例，部分脾切除術8例，全脾切除加脾組織大網(wǎng)膜移植術6例。

2 結(jié)果

本組患者均治愈出院，未發(fā)生圍手術期并發(fā)癥及死亡。

3 討論

3.1 對特殊類型脾損傷要有充分的認識 脾臟是腹腔臟器中最容易受損傷的器官，但有些閉合性損傷的患者，受傷初期可以沒有任何癥狀或僅有左上腹隱痛，有時在左上腹可觸及有壓痛的腫塊，這類情況多為脾被膜下破裂形成張力性血腫或脾被膜裂口不大、出血緩慢，血液凝固或被大網(wǎng)膜包裹而暫時不出血。臨床癥狀多在傷后2～14 d脾被膜突然破裂出現(xiàn)，也可達2 a以上［1－3］，稱之為延遲性脾破裂。本組病例雖隱匿期 ＜14 d，但對特殊類型脾損傷要有充分的認識和足夠的重視。

3.2 了解延遲性脾破裂的不同發(fā)病機制 有學者［4］認為發(fā)病機制有三個:(1)包膜下破裂;(2)破裂后局部血凝并與周圍臟器粘連形成血腫，再次外傷繼發(fā)出血;(3)裂傷較小、淺，出血緩慢，持續(xù)一段時間后才表現(xiàn)出癥狀。近年來，也有人［5］提出脾破裂延遲出血的臨床概念，它包括了受傷后48 h以上才開始出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血癥狀的所有脾破裂，雖然脾臟當時已完全破裂，只是由于出血量少或脾周血塊堵塞及周圍臟器粘堵，使血液未能流入腹腔之故，故延遲性脾破裂并非破裂延遲而是診斷的延誤。本組患者傷后即有不同程度脾裂傷及出血，只是臨床癥狀出現(xiàn)較晚，生命體征暫時平穩(wěn)，對其特點認識不夠，往往導致診治的延誤。因此，對懷疑有脾損傷的患者，應認真及時進行相關檢查，以早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的脾破裂患者，降低延遲性脾破裂發(fā)生率和提高救治水平。

3.3 提高延遲性脾破裂臨床診斷的警惕性 本組病例的特點是有不同程度的腹部外傷史，傷后出現(xiàn)輕微的腹部隱痛不適，當時未重視或就診時因癥狀不典型而誤診為一般腹部外傷未引起警惕，2～14 d后出現(xiàn)了明顯的腹部癥狀和體征，甚至伴有重度貧血及早期休克表現(xiàn)，這才考慮有延遲性脾破裂可能。我們體會，有左側(cè)下胸部、上腹部和腰背部外傷者，特別是受傷不重而無明顯腹痛或左上腹輕微疼痛，當時不能確診為急性脾損傷者，應高度警惕延遲性脾破裂的發(fā)生。體檢時如發(fā)現(xiàn)左上腹固定性濁音區(qū)(Ballance征)對臨床診斷有意義。診斷性腹腔穿刺、B超及CT腹部檢查陽性率高，有支持臨床診斷的重要作用，尤其是基層單位更為適用，可列為常規(guī)的檢查項目。尤其是B超檢查，無創(chuàng)傷、靈活便捷可床邊檢查，對肝脾等實質(zhì)性臟器分辨率高，可反復檢查，用于動態(tài)觀察脾臟及腹腔內(nèi)病情變化。

3.4 延遲性脾破裂的治療 一旦診斷明確，主要的治療方法是手術治療，全脾切除雖可達到理想的止血目的，但使患者失去了脾臟的免疫功能。尤其是兒童脾臟有重要的免疫功能，脾切除術后易致兇險性感染(OPSI)，故近年來，各種方法的保脾方法已應用于脾損傷的治療之中，也取得了成功的經(jīng)驗［6］。我們堅持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的治療原則，應根據(jù)脾損傷程度，對Ⅲ、Ⅳ級的成年患者可施行脾切除加脾組織大網(wǎng)膜移植術，手術安全性高，并達到了徹底止血的目的。對14歲以下的兒童和Ⅰ、Ⅱ級脾損傷、出血量不大者，我們行脾修補及部分脾切除的方法，保留1/3～1/2的脾臟組織，這樣不致?lián)p害機體免疫功能［7］。本組20例均取得良好的療效，我們體會到，延遲性脾破裂的手術方式需要根據(jù)患者的年齡、脾損傷程度、部位及手術操作條件等因素靈活掌握，只要嚴格掌握適應證，均能獲得滿意效果。

［1］薛涌嘉，劉曉玲.延遲型脾破裂24例診治體會［J］.陜西醫(yī)學雜志，1997，26(4):205.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:405.

［3］王信富，何利彬，王香千，等.44例延遲性脾破裂的診治體會［J］.醫(yī)師進修雜志，1997，20(8):421.

［4］詹世林，陳國忠，楊飛，等.延遲性脾破裂的診斷和治療［J］.中國實用外科雜志，1997，17(7):434.

［5］楊振浩.外傷性脾破裂延遲性大出血17例報告［J］.上海醫(yī)學，1995，18(6):339.

［6］紀忠，王振杰，鄭士友.外傷性脾損傷保脾治療91例［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2002，27(4):318.

［7］夏穗生.脾破裂術中保脾術及脾組織移植的進展［J］.普外臨床，1995，10(4):196.