上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院 徐 華

近年來，醫(yī)院發(fā)生翻天覆地的變化:醫(yī)院業(yè)務(wù)量成倍增長(zhǎng)、信息化建設(shè)系統(tǒng)深入、醫(yī)療醫(yī)保改革深化、物價(jià)藥價(jià)調(diào)整上漲、群眾健康意識(shí)和維權(quán)意識(shí)日漸提高等。隨著醫(yī)院的發(fā)展，門急診收費(fèi)處的業(yè)務(wù)范圍也發(fā)生明顯變化:自主掛號(hào)和醫(yī)生電子處方的實(shí)施，使單純的掛號(hào)收費(fèi)操作變得簡(jiǎn)單；而開設(shè)周末門診、銀行刷卡業(yè)務(wù)、醫(yī)保政策更新、零鈔需求量激增、患者自主意識(shí)增強(qiáng)等，使收費(fèi)以外的工作增加，如設(shè)置收費(fèi)處二級(jí)銀庫(kù)、包帳解款、解答溝通等。由于醫(yī)院忽視內(nèi)控建設(shè)以及收費(fèi)處工作內(nèi)容變化，門急診收費(fèi)處在現(xiàn)金管理、業(yè)務(wù)操作、資產(chǎn)管理和制度建設(shè)等方面缺乏相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與內(nèi)部控制。針對(duì)醫(yī)院門急診收費(fèi)處工作中存在的點(diǎn)滴風(fēng)險(xiǎn)與問題，應(yīng)予以敏銳捕捉和深入思考。

一、醫(yī)院門急診收費(fèi)處風(fēng)險(xiǎn)及原因

（一）現(xiàn)金與銀行刷卡風(fēng)險(xiǎn) 收費(fèi)處現(xiàn)金方面風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在:收費(fèi)人員挪用風(fēng)險(xiǎn)、現(xiàn)金遺失風(fēng)險(xiǎn)、銀行刷卡風(fēng)險(xiǎn)。首先在實(shí)際工作中，由于收費(fèi)員翻班容易導(dǎo)致備用金不足，為方便換零工作，次日上班的收費(fèi)員被允許保留中午至下班的門急診收入，從而導(dǎo)致下午收入的現(xiàn)金有被挪用的風(fēng)險(xiǎn)。其次在將現(xiàn)金押運(yùn)到財(cái)務(wù)部途中，雖然只有幾分鐘路程，但幾十萬元的現(xiàn)金存在遺失與被劫風(fēng)險(xiǎn)。銀行刷卡風(fēng)險(xiǎn)隨業(yè)務(wù)增多而顯現(xiàn)，如由于密碼錯(cuò)誤或線路故障而導(dǎo)致刷卡失敗、違規(guī)刷卡套現(xiàn)、銀行POS單第一聯(lián)未收回、POS明細(xì)聯(lián)匯總與結(jié)算聯(lián)不一致、與銀行對(duì)帳及收入確認(rèn)等問題。

（二）業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn) 在收費(fèi)操作中，經(jīng)常發(fā)生電子處方與紙質(zhì)處方?jīng)_突、發(fā)票上收費(fèi)項(xiàng)目重復(fù)（有時(shí)不必要）、電子處方中的藥品下柜、項(xiàng)目寫錯(cuò)或停用導(dǎo)致的無法收費(fèi)、費(fèi)用項(xiàng)目被輸?shù)狡渌剖?、自主掛?hào)問題重重等。究其原因有:一是計(jì)算機(jī)沒有對(duì)輸入設(shè)置限定；二是沒有對(duì)系統(tǒng)中的掛號(hào)收費(fèi)項(xiàng)目維護(hù)更新；三是醫(yī)院科室之間缺乏約定與溝通；四是實(shí)施電子處方后，紙質(zhì)單據(jù)和處方仍在沿用，二者間沒有區(qū)分規(guī)定；五是醫(yī)保政策宣傳不足。另外隨著門急診收費(fèi)業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)，退費(fèi)量相應(yīng)增加。其原因既有醫(yī)院方面，如預(yù)檢臺(tái)失誤、醫(yī)生要求、收費(fèi)員差錯(cuò)或打印機(jī)卡紙等；也有患者方面如取消就診、隨意退號(hào)和更換科室等原因。由于退費(fèi)缺少牽制審核，容易產(chǎn)生詐退和舞弊。近年來急診欠費(fèi)明顯增多，大部分患者事后會(huì)將欠費(fèi)結(jié)清，但也有一些患者因昏迷甚至死亡、或涉及工傷及交通事故糾紛、不能確定責(zé)任人而無法付費(fèi)。顯而易見，在醫(yī)院的救死扶傷的同時(shí)，缺乏相關(guān)制度保障醫(yī)院的損失風(fēng)險(xiǎn)。

（三）人員與崗位風(fēng)險(xiǎn) 頻繁人員變動(dòng)已然對(duì)收費(fèi)工作產(chǎn)生一定影響，其中既有個(gè)人原因，也有時(shí)間長(zhǎng)、強(qiáng)度大等工作性質(zhì)原因，同時(shí)還有考核獎(jiǎng)懲不公、同工不同酬、缺乏培訓(xùn)與晉升機(jī)會(huì)、排班拖沓無規(guī)律（正常排班與加班排班沖突）、請(qǐng)假困難等管理原因。而收費(fèi)處工作內(nèi)容增加后，沒有及時(shí)分離職務(wù)與設(shè)置具體崗位，進(jìn)而導(dǎo)致掛號(hào)收費(fèi)、退費(fèi)審核、審核包賬等不兼容職務(wù)均由收費(fèi)員一人負(fù)責(zé)，增加工作差錯(cuò)與職務(wù)舞弊風(fēng)險(xiǎn)。

（四）制度建設(shè)與執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn) 許多醫(yī)院收費(fèi)處仍處于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理期，習(xí)慣于行政指揮。正是這種無章可循和有章不循，導(dǎo)致工作缺乏標(biāo)準(zhǔn)和流程不順、任人唯親和獎(jiǎng)懲不公、以及管理混亂和權(quán)力膨脹等問題。收費(fèi)處在制度建設(shè)和監(jiān)督考評(píng)方面的問題，一方面是缺少相關(guān)內(nèi)控知識(shí)和內(nèi)控意識(shí)，造成管理者不重視收費(fèi)處內(nèi)控建設(shè)，編制制度時(shí)不聯(lián)系實(shí)際操作，業(yè)務(wù)擴(kuò)展后沒有相應(yīng)更新；另一方面是有些領(lǐng)導(dǎo)權(quán)利過于集中，缺少制約監(jiān)督和檢查促進(jìn)，使得內(nèi)控制度形同虛設(shè)、流于形式，效果不理想。

（五）其他風(fēng)險(xiǎn) 收費(fèi)處的其他風(fēng)險(xiǎn)包括資產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、咨詢服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)等。收費(fèi)處資產(chǎn)主要有票據(jù)、收費(fèi)章和辦公設(shè)備等。其中票據(jù)作為收費(fèi)憑證最重要，需要妥善保管。但收費(fèi)員箱柜狹小而票據(jù)厚重，因此堆放在收費(fèi)處角落，容易產(chǎn)生票據(jù)遺失風(fēng)險(xiǎn)，也曾發(fā)生過收費(fèi)員票據(jù)錯(cuò)拿誤用情況。收費(fèi)咨詢主要集中于醫(yī)保金額、醫(yī)保政策、收費(fèi)項(xiàng)目和就診科室等問題。由于收費(fèi)大廳吵雜和老年患者增多，又沒有擴(kuò)音話筒，收費(fèi)員在不斷大聲重復(fù)中容易產(chǎn)生疲倦和煩躁；一些患者情緒激動(dòng)，把矛盾發(fā)泄到收費(fèi)窗口。醫(yī)院信息化后，收費(fèi)和醫(yī)保結(jié)算都依賴網(wǎng)絡(luò)，所以雖然網(wǎng)絡(luò)故障幾率很小，但仍不能忽視門急診計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)故障風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)院門急診收費(fèi)處風(fēng)險(xiǎn)防控措施

（一）合理設(shè)置崗位，建立崗位責(zé)任制新時(shí)期醫(yī)院門急診收費(fèi)處的業(yè)務(wù)范圍有了很大變化，為避免職務(wù)舞弊和管理越權(quán)，應(yīng)對(duì)不相容職務(wù)進(jìn)行分離、合理設(shè)置崗位。首先將退款審核、票據(jù)保管記錄、復(fù)核匯總收入和二級(jí)銀庫(kù)管理等從收費(fèi)業(yè)務(wù)中分開，單獨(dú)建崗，并且建立崗位責(zé)任考評(píng)和獎(jiǎng)懲機(jī)制；其次根據(jù)職務(wù)分離原則進(jìn)行一人多崗或一崗多人的任用，通過加強(qiáng)收費(fèi)員考核培訓(xùn)等手段，提高其業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)水平；最后通過定期檢查和崗位輪換，保證職務(wù)牽制的有效性，加強(qiáng)制約監(jiān)督。

（二）規(guī)范操作流程，完善收費(fèi)制度更新完善門急診收費(fèi)處的規(guī)章制度，對(duì)不同業(yè)務(wù)制定不同的操作流程，使服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。如制定現(xiàn)金管理規(guī)定、掛號(hào)收費(fèi)制度與流程、退費(fèi)制度與流程、欠費(fèi)制度與流程、窗口服務(wù)規(guī)定與流程等。組織收費(fèi)員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照操作權(quán)限和操作流程辦事，最大限度地減少工作差錯(cuò)。對(duì)收費(fèi)制度和通知事項(xiàng)，通過簽字確認(rèn)等方式實(shí)現(xiàn)有效傳達(dá)并明確責(zé)任。

根據(jù)《內(nèi)控規(guī)定》第十五條規(guī)定，建立退費(fèi)管理制度，各項(xiàng)退費(fèi)必須提供交費(fèi)憑據(jù)及相關(guān)證明，核對(duì)原始憑證和原始記錄，嚴(yán)格審批權(quán)限，完備審批手續(xù)，做好相關(guān)憑證的保存和歸檔工作。因此門急診收費(fèi)處的退費(fèi)管理重點(diǎn)是嚴(yán)格遵守制度和流程。

利用醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)門急診收費(fèi)處業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制:如對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目和科室設(shè)置權(quán)限，減少收費(fèi)重復(fù)和差錯(cuò)；通過系統(tǒng)設(shè)置各部門相互收費(fèi)監(jiān)督的退費(fèi)審批機(jī)制，嚴(yán)格區(qū)分不同部門和人員的退費(fèi)操作。

（三）加強(qiáng)現(xiàn)金監(jiān)管，建立管理制度門急診收費(fèi)處的現(xiàn)金管理制度包括現(xiàn)金監(jiān)管制度、備用金管理制度、現(xiàn)金上繳制度、銀行刷卡管理制度等。

（1）由于現(xiàn)金具有流動(dòng)性最強(qiáng)、誘惑力最大，最容易被挪用和侵吞，所以應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)金監(jiān)管。例如在現(xiàn)金押運(yùn)中增加醫(yī)院保安護(hù)送、不定期的現(xiàn)金盤點(diǎn)和配備監(jiān)控?cái)z像頭等?，F(xiàn)金盤點(diǎn)的范圍包括收費(fèi)員銀箱和二級(jí)銀庫(kù)，由專人負(fù)責(zé)，并作好盤點(diǎn)記錄和后續(xù)工作。

（2）由于備用金配備過高會(huì)增加現(xiàn)金成本，所以審核備用金定額應(yīng)根據(jù)門急診人次和具體崗位性質(zhì)而定。通常在周末門診和節(jié)假日加班時(shí)會(huì)出現(xiàn)備用金不足，可以臨時(shí)增設(shè)短期周轉(zhuǎn)備用金。另外在備用金換零的時(shí)間安排上，可以調(diào)整到上午或者中午，這樣收費(fèi)員能利用部分收入的現(xiàn)金，減少對(duì)備用金需求。

（3）為保證現(xiàn)金安全，應(yīng)壓縮收費(fèi)員的庫(kù)存現(xiàn)金量，加速確認(rèn)入賬。針對(duì)次日上班的收費(fèi)員允許保留下午收入現(xiàn)金的風(fēng)險(xiǎn)問題，可以下班時(shí)預(yù)交定額標(biāo)準(zhǔn)以上現(xiàn)金，既免去結(jié)賬報(bào)賬的繁瑣，又能減少現(xiàn)金挪用等風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)預(yù)交的現(xiàn)金定額，可以根據(jù)管理需要隨時(shí)調(diào)整。

（4）現(xiàn)在已經(jīng)有一些醫(yī)院的門急診收費(fèi)處實(shí)現(xiàn)POS機(jī)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)具有收銀一體機(jī)的功能，省去POS單核對(duì)和銀行對(duì)賬等工作。但大部分收費(fèi)處還沒有實(shí)現(xiàn)二者聯(lián)網(wǎng)，為加強(qiáng)對(duì)銀行刷卡管理與監(jiān)督，可以通過收費(fèi)員在每張POS單上記錄對(duì)應(yīng)收據(jù)編號(hào)，以備查詢。工欲善其事，必先利其器，為提高銀行刷卡效率以及便于核對(duì)，應(yīng)適當(dāng)增設(shè)終端機(jī)和電話線路。

（四）規(guī)范票據(jù)使用，加強(qiáng)授權(quán)控制隨著醫(yī)院門診人次增多，票據(jù)使用量不斷增大，票據(jù)管理同樣是財(cái)務(wù)管理和內(nèi)控的重點(diǎn)。編制票據(jù)管理制度，加強(qiáng)對(duì)票據(jù)的領(lǐng)用、保管、核銷與登記等管理。此外，在收費(fèi)員使用收據(jù)前，應(yīng)由管理人員在系統(tǒng)中對(duì)收費(fèi)員的收據(jù)起訖編號(hào)進(jìn)行授權(quán)，防止收據(jù)他用和跳號(hào)使用等情況發(fā)生。

（五）加強(qiáng)班組建設(shè)，發(fā)揮員工積極性再好的工作制度與流程，也要依靠員工去貫徹執(zhí)行。由于門急診收費(fèi)處工作繁瑣枯燥、壓力大，工作量己趨于飽和；因此如何激勵(lì)收費(fèi)員發(fā)揮潛能成為當(dāng)務(wù)之急。可以通過規(guī)律性的排班、減少額外加班、批準(zhǔn)合理休假等方式減輕收費(fèi)員的工作疲勞；并通過完善制度、規(guī)范操作、公正獎(jiǎng)懲考核、加強(qiáng)信息傳遞與培訓(xùn)，使收費(fèi)員知曉院務(wù)，信賴和融入團(tuán)體、發(fā)揮積極性和創(chuàng)造力。妥善處理好管理者、被管理者和管理方式等問題，以建設(shè)和諧班組。可以將定量化的績(jī)效考評(píng)與獎(jiǎng)金計(jì)算掛鉤，但在考核過程當(dāng)中必須公開公正、獎(jiǎng)懲分明，并要注重溝通和員工培訓(xùn)。

（六）加強(qiáng)事后監(jiān)督，建立稽核機(jī)制 財(cái)務(wù)部作為門急診收費(fèi)處的管理部門，應(yīng)建立稽核監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)處管理和收費(fèi)人員工作的全方面檢查監(jiān)督，包括:收費(fèi)操作、審查退費(fèi)、突擊盤點(diǎn)現(xiàn)金、收據(jù)管理、咨詢服務(wù)、制度執(zhí)行以及獎(jiǎng)懲考核管理等內(nèi)容。

（七）預(yù)防突發(fā)事件，建立應(yīng)急機(jī)制隨著醫(yī)院信息化發(fā)展，門急診收費(fèi)處與計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系愈加緊密，同時(shí)作為窗口服務(wù)部門，隨時(shí)可能遇到突發(fā)事件，需要建立應(yīng)急處置方案來加強(qiáng)防范。例如進(jìn)行消防培訓(xùn)、編制網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)急預(yù)案等，保證突發(fā)事件得到及時(shí)妥善處理。