何俊，余周，孫先禹，何躍，楊平

(遂寧市中心醫(yī)院泌尿外科，四川 遂寧 629000)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥分析及處理

何俊，余周，孫先禹，何躍，楊平

(遂寧市中心醫(yī)院泌尿外科，四川 遂寧 629000)

目的:探討經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)常見(jiàn)并發(fā)癥處理及其防治措施。方法:回顧性分析2003年9月至2011年9月在我院行PCNL治療的856例上尿路結(jié)石患者的臨床資料，并對(duì)此手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥和防治措施進(jìn)行分析和討論。結(jié)果:856例患者，共行987例次手術(shù)。并發(fā)術(shù)中出血27例，其中23例經(jīng)處理出血停止，繼續(xù)手術(shù)，4例活動(dòng)性出血，予放置腎造瘺管，改行二期PCNL治療，術(shù)后遲發(fā)性出血12例，其中6例經(jīng)夾閉造瘺管，絕對(duì)臥床、輸血及使用止血藥后出血停止，3例經(jīng)穿刺竇道Foleys管球囊壓迫止血后成功止血，3例行介入治療栓塞出血血管成功止血。術(shù)后出現(xiàn)高熱、感染23例次(2.7%)，其中包括2例感染性休克(0.23%)。術(shù)中發(fā)生胸膜損傷導(dǎo)致胸腔積液4例。8例術(shù)后腎造漏管口周圍漏尿，經(jīng)調(diào)整引流管深度及更換敷料等處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘留也比較常見(jiàn)，本組資料一期手術(shù)后結(jié)石殘留率為15%(128/856)，再次手術(shù)后為7.8%(67/856);總的結(jié)石取盡率為92.2%(789/856)。結(jié)論:術(shù)中、術(shù)后遲發(fā)性出血，術(shù)后感染是PCNL常見(jiàn)的并發(fā)癥，而胸膜損傷、腎造漏管口周圍漏尿也常常發(fā)生，應(yīng)當(dāng)予以重視。雖然PCNL術(shù)后仍可能存在結(jié)石殘留問(wèn)題，但它的微創(chuàng)和可重復(fù)取石的優(yōu)點(diǎn)使其成為復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選治療手段。

經(jīng)皮腎鏡碎石;并發(fā)癥;出血;感染

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)已成為治療上尿路結(jié)石的主流術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、出血少、預(yù)后好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可以重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，是近幾年來(lái)泌尿外科熱門手術(shù)。AUA在尿石癥診治指南中已經(jīng)將PCNL作為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選方案［1］。但隨著該技術(shù)的廣泛開(kāi)展，各種臨床并發(fā)癥也相應(yīng)增多，其中最常見(jiàn)為出血、感染、周圍臟器損傷、管周漏尿、結(jié)石殘留等。它直接影響患腎功能，甚至威脅患者的生命。現(xiàn)對(duì)我院2003年9月至2011年9月收治的856例行PCNL出現(xiàn)并發(fā)癥病例進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者856例，男487例，女369例，年齡在17～75歲之間，平均年齡(40±6)歲，結(jié)石大小1.5～6.5 cm。平均2.5 cm。其中合并糖尿病18例，高血壓87例，中段尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)38例，68例曾行體外沖擊波碎石治療，15例曾行切開(kāi)取石手術(shù)，腎功能不全26例(血肌酐180～350 μmo/L)。腎功能良好的患者術(shù)前接受泌尿系B超、KUB(泌尿系平片)和靜脈尿路造影及CT檢查，腎功能較差者則行B超、KUB及MRU檢查，部分病例行腎臟結(jié)石CT三維重建及CTU(計(jì)算機(jī)斷層掃描尿路重建)檢查。132例中段尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，術(shù)前3 d靜脈使用敏感的抗生素治療。

1.2 手術(shù)方法

全麻或者腰硬聯(lián)合麻醉，先取截石位，輸尿管鏡下患側(cè)逆行插管F5輸尿管導(dǎo)管至腎臟，保留輸尿管導(dǎo)管并妥善固定，改俯臥位，患腎區(qū)域墊高，向輸尿管導(dǎo)管內(nèi)推注20%泛影葡胺，在C臂監(jiān)視下或者B超定位下穿刺，一般選擇11肋間或12肋下，在肩胛線至腋后線范圍內(nèi)選擇最佳角度和位置，用18 G針穿刺腎盂、腎盞，若有尿液滴出或直接觸碰到結(jié)石感后置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入筋膜擴(kuò)張器，自F8起，逐級(jí)擴(kuò)張通道至F22，然后置入輸尿管鏡或腎鏡，行氣壓彈道碎石。術(shù)畢放置F5雙J管，F(xiàn)16～F18腎造瘺管。術(shù)后3～5 d復(fù)查KUB片，術(shù)后7 d以上可以二期、三期取石或者體外碎石。

2 結(jié)果

856例患者中，共行987例次取石手術(shù)。其中單通道取石863例，二通道或者三通道124例;一期取石915例次，二期72例次;平均手術(shù)時(shí)間82 min，總結(jié)石取盡率為92.2%。術(shù)中、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥74例次8.6%(74/856)。并發(fā)術(shù)中出血27例，其中23例經(jīng)處理出血停止，繼續(xù)手術(shù)，4例活動(dòng)性出血，予放置腎造瘺管，改行二期PCNL。術(shù)后遲發(fā)性出血12例，其中6例經(jīng)夾閉造瘺管，絕對(duì)臥床輸血及使用止血藥后出血停止，3例經(jīng)穿刺竇道Foleys管球囊壓迫止血后成功止血，3例行上述處理無(wú)效行介入治療栓塞出血血管成功止血。術(shù)后出現(xiàn)高熱、感染23例次(2.7%)，其中包括2例感染性休克(0.23%);術(shù)中發(fā)生胸膜損傷導(dǎo)致胸腔積液4例，經(jīng)安放胸腔閉式引流治愈。8例術(shù)后腎造漏管口周圍漏尿，經(jīng)調(diào)整引流管深度及更換敷料等處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘留也比較常見(jiàn)，本組資料一期手術(shù)后結(jié)石殘留率為15%(128/856)，再次手術(shù)后為7.8%(67/856);總的結(jié)石取盡率為92.2%(789/856)。無(wú)腎臟嚴(yán)重出血不止感染等行腎切除及腹腔器官損傷病例。

3 討論

PCNL是處理腎臟鑄型結(jié)石、腎盂內(nèi)2 cm以上結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石伴有上尿路梗阻最有效安全的微創(chuàng)手術(shù)，已經(jīng)成為該類結(jié)石治療的首選。Feadbetter和Johannson于1976年最早開(kāi)始應(yīng)用，具有手術(shù)時(shí)間短、結(jié)石清除率高、療效滿意、相對(duì)微創(chuàng)等特點(diǎn)。上世紀(jì)80年代我國(guó)學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)的PCNL進(jìn)行改進(jìn)，將穿刺通道擴(kuò)張到14 F或16 F，以輸尿管鏡代替腎鏡手術(shù)，顯著降低了術(shù)中大出血，創(chuàng)傷更小，安全性更高。近年來(lái)為兼顧安全及取石速度又以標(biāo)準(zhǔn)通道F22為主行PCNL。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮腎術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%～14%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為6.2%［2－3］，本組為8.6%(74/856)，較國(guó)內(nèi)報(bào)道稍高，主要在技術(shù)開(kāi)展的早期發(fā)生較多。

3.1 出血是PCNL術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥

經(jīng)皮腎手術(shù)因其穿刺的盲目性和穿刺過(guò)程的不可直視性而容易出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后出血，了解經(jīng)皮腎取石術(shù)出血的原因，可以積極預(yù)防和正確處理，對(duì)臨床實(shí)際操作有指導(dǎo)意義。王宇雄、李遜等報(bào)道11年行經(jīng)皮腎取石5472例次，發(fā)生術(shù)中、術(shù)后大出血39例，發(fā)生率0.71%［4］。本組發(fā)生率4.5%(39/856)，高于報(bào)道，均采取積極處理措施，及時(shí)控制出血，沒(méi)有嚴(yán)重出血不止行腎切除病例。何永忠等［5］報(bào)道3 812例MPCNL術(shù)后遲發(fā)大出血12例，發(fā)生率0.31%，本組術(shù)后共發(fā)生12例，發(fā)生率1.4%。出血的原因主要有:①患者的全身因素如合并有凝血功能障礙、糖尿病、血管病變等;②局部的損傷，多次穿刺或集中在某一腎實(shí)質(zhì)區(qū)域試穿及腎造瘺通道反復(fù)擴(kuò)張?jiān)斐赡I內(nèi)動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤形成;③筋膜擴(kuò)張動(dòng)作粗魯，進(jìn)管過(guò)深，擴(kuò)張過(guò)大，碎石時(shí)鏡體擺動(dòng)幅度過(guò)大導(dǎo)致腎臟撕裂傷，或者頻繁進(jìn)出較狹窄的腎盞頸取石;④合并感染時(shí)出血也相對(duì)難以控制。在臨床工作中我們注意到采取如下措施可以防范減少出血的發(fā)生:①精確穿刺定位，PCNL是在人工建立皮腎工作通道的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，準(zhǔn)確定位、建立理想的工作通道是順利完成PCNL的關(guān)鍵。穿刺針抵達(dá)的目標(biāo)位置一般定在腎盞、腎盂液性暗區(qū)的中心或結(jié)石表面，穿刺部位應(yīng)選擇在腎臟后外側(cè)，經(jīng)中盞或下盞遠(yuǎn)離腎門的“無(wú)血管區(qū)”［6］。②工作通道的適度擴(kuò)張，腎造瘺通道擴(kuò)張?jiān)斐赡I實(shí)質(zhì)損傷出血最多見(jiàn)［7］，本組共發(fā)生27例。在擴(kuò)張的過(guò)程中，無(wú)論采用何種器材，都要沿著導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張，要求每次擴(kuò)張方向一致，旋轉(zhuǎn)著擠壓式前進(jìn)，并要注意保護(hù)好斑馬導(dǎo)絲不要脫出，寧淺勿深，不要擴(kuò)張到對(duì)側(cè)的腎實(shí)質(zhì)，否則會(huì)引起嚴(yán)重的出血，對(duì)于復(fù)雜的腎結(jié)石采用多個(gè)通道，避免為了取石強(qiáng)行擺動(dòng)鏡體造成盞頸撕裂，有時(shí)需分期多次手術(shù)取石。③避免集合系統(tǒng)刺穿和撕破以及術(shù)前感染的控制。本組4例術(shù)中活動(dòng)性出血，及時(shí)終止手術(shù)放置腎造瘺管并夾閉，改行二期PCNL。

PCNL手術(shù)后患者幾乎均有不同程度的出血，但經(jīng)過(guò)腎造瘺管夾閉2 h、臥床休息、止血治療等對(duì)癥處理后，出血多能控制。本組術(shù)后遲發(fā)性出血12例，術(shù)后6～14 d發(fā)生，其中6例經(jīng)夾閉腎造瘺管，絕對(duì)臥床、輸血及使用止血藥后出血停止，3例經(jīng)穿刺竇道Foleys管球囊壓迫止血后成功止血，3例行上述處理無(wú)效積極行介入治療，超選擇出血血管并栓塞成功止血。

3.2 術(shù)后感染也是PCNL術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥

文獻(xiàn)報(bào)道［8］PCNL術(shù)后菌血癥發(fā)生率高達(dá)37%。盡管術(shù)前使用抗生素，尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，多達(dá)30%的患者經(jīng)PCNL取感染性結(jié)石后，出現(xiàn)菌尿。而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出現(xiàn)膿毒敗血癥休克的發(fā)生率約在0.25%～1%［9］。本組病例術(shù)后出現(xiàn)高熱、感染23例次(2.7%)，其中包括2例感染性休克(0.23%)。我們發(fā)現(xiàn)引起感染的原因主要有:①患者自身因素，包括全身狀況和局部因素。全身狀況如年齡偏大、合并有糖尿病、免疫功能低下等。局部因素包括患者泌尿系畸形、合并有感染，如腎盂內(nèi)感染或結(jié)石的炎性核心等。②手術(shù)因素，術(shù)中泌尿系黏膜損傷、腎盂穿孔所導(dǎo)致的尿外滲;術(shù)中沖洗液壓力過(guò)高所致感染腎盂液的逆滲;③結(jié)石過(guò)大手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以及術(shù)后引流不暢等原因。所以充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括積極控制血糖等易感因素，常規(guī)行中段尿培養(yǎng)，術(shù)前選用敏感的抗生素控制。術(shù)中低壓沖洗，腎盂正常壓力為0.13～1.33 KPa，超過(guò)13.30～17.29 KPa時(shí)會(huì)出現(xiàn)灌注液反流［10］，增加術(shù)后感染率。如發(fā)現(xiàn)腎積膿或者結(jié)石上覆蓋膿苔及時(shí)引流，改行二期手術(shù)，也可以明顯降低感染的發(fā)生率。

3.3 周圍臟器損傷

本組未發(fā)生經(jīng)皮腎穿刺損傷腹腔器官，共發(fā)生4例(0.45%)經(jīng)皮腎穿刺損傷胸膜，術(shù)中發(fā)生胸腔積液，均為于第10肋間穿刺上盞時(shí)損傷胸膜。對(duì)于腎上盞及第10肋間穿刺的選擇應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)想到胸膜損傷的可能。術(shù)中通過(guò)超聲了解肺下界的位置，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)定位可以看到穿刺針通過(guò)的軟組織結(jié)構(gòu)，可有效避免傷及鄰近組織器官等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)注意患者呼吸變化，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)胸腔積液及時(shí)行胸腔閉式引流。

3.4 腎造瘺管周漏尿

腎造瘺管對(duì)于壓迫腎穿刺通道止血、引流、保護(hù)腎功能、觀察引流尿液的顏色很重要，并且為再次手術(shù)取石保留通道。本組8例術(shù)后腎造漏管口周圍漏尿，我們發(fā)現(xiàn)幾乎所有的病例都是腎造瘺管安放過(guò)深，進(jìn)入輸尿管上段導(dǎo)致引流不暢，經(jīng)調(diào)整引流管深度及更換敷料等處理后好轉(zhuǎn)。目前有部分學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后留置腎造瘺管會(huì)引起患者局部疼痛不適，延長(zhǎng)術(shù)后愈合時(shí)間，對(duì)于腎盂內(nèi)單純的、術(shù)后無(wú)結(jié)石殘留、積水輕微的患者可不必留置腎造瘺管［11］。

術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘留也比較常見(jiàn)，本組資料一期手術(shù)后結(jié)石殘留率為15%(128/856)，再次手術(shù)后為7.8%(67/856);總的結(jié)石取盡率為92.2%(789/856)。雖然PCNL術(shù)后可能存在結(jié)石殘留問(wèn)題，但它的微創(chuàng)和可重復(fù)取石的優(yōu)點(diǎn)使其成為復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選治療手段。

目前PCNL已在絕大多數(shù)醫(yī)院開(kāi)展.并且越來(lái)越受到廣大泌尿外科醫(yī)師的重視和歡迎，重視術(shù)中、術(shù)后各種并發(fā)癥的防治以及積極處理將有利于此項(xiàng)技術(shù)的廣泛開(kāi)展。

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The complications of percutaneous nephrolithotripsy and cured procedures

HE Jun，YU Zhou，SUN Xian-yu，HE Yue，YANG Ping
(Department of Urology，Suining Central Hospital，Suining 629000，Sichuan，China)

Objective:To discuss the complications of percutaneous nephrolithotripsy(PCNL)and prevention and post treatment procedures.Methods:A retrospective analysis of clinical data from 856 patients who accepted PCNL during 2003.9 to 2011.9，was made along with a discussion of the complications and treatment procedures.ResultsThere were 856 patients who had 987 operations，27 patients had bleeding in the operation and 23 of them continued with the operation.Four patients had active bleeding，requiring the placement of a nephrostomy tube for the secondary operation.There were 12 patients with imngfire hemorrhage after operation.Six were cured by clipping the nephrostomy tube，bed rest，blood transfusion，and injected hemostatics.Three were cured by placing Foley's balloon catheters in sinus.Three were cured by vascular embolotherapy.Twenty-three patients had fever and infection(2.7%)，including two septic shock.Four patients had pleural effusion because violations of the pleura.Four patients had leaking urine around nephrostomy tube.This was cured by an adjusting the depth of the draft tube and dressing changes The other complications were residual atones，In our data，the remaining rate of one-stage operation was 15%(128/856).The rate of secondary operation was 7.8%(67/856)，and the total eliminating rate was 92.2%(789/856).ConclusionThe commonest complicationto PCNL is intraoperative and postoperative bleeding and postoperative infection，but the violation of the pleura and leaking urine around the nephrostomy tube often happens Therefore，emphasis is needed for postoperative care.Though residual atones can be a problem of PCNL，it is a first choice for complex upper urinary stones because of the minimally invasive and repeatable lithotripsy.

Percutaneous nephrolithotripsy;Complications;Bleeding;Infection

1005-3697(2012)04-0384-04

R473.6

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.021

2012-03-06

何俊(1970－)，男，四川遂寧人，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科腔鏡治療。E-mail:snsyy_mnwk@126.com

時(shí)間:2012-7-80∶29

網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.379_020.html

(學(xué)術(shù)編輯:鄧顯忠)