王德任，劉鳴

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 642000)

腦血管病與循證醫(yī)學(xué)

王德任，劉鳴△

(四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 642000)

1 循證醫(yī)學(xué)概念

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)指醫(yī)生對(duì)患者的診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和其他決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳臨床研究證據(jù)、醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)及患者的需求和意愿三者有機(jī)結(jié)合的基礎(chǔ)之上［1－2］。

醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)指醫(yī)生應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)迅速判斷患者的健康狀況并建立診斷以及判斷患者對(duì)干預(yù)措施可能獲得的效益和風(fēng)險(xiǎn)比的能力，也就是對(duì)患者正確進(jìn)行個(gè)體化處理的能力。最好的證據(jù)在用于具體患者時(shí)必須因人而異，根據(jù)患者的病情與病程等靈活應(yīng)用。

患者的需求和意愿指患者對(duì)接受診治措施后病情改善的期望程度、價(jià)值觀和偏好。循證醫(yī)學(xué)提倡醫(yī)生在做出醫(yī)療決策時(shí)應(yīng)從患者的角度出發(fā)，征求患者的意見(jiàn)。結(jié)合證據(jù)、經(jīng)驗(yàn)與患者意愿，才能使患者獲得最佳醫(yī)療服務(wù)和滿(mǎn)意度。循證醫(yī)學(xué)體現(xiàn)了以患者為中心的醫(yī)療模式。

循證醫(yī)學(xué)并非突然出現(xiàn)，早在70和80年代，臨床流行病學(xué)的發(fā)展及其對(duì)提高臨床科研和醫(yī)療質(zhì)量的貢獻(xiàn)為循證醫(yī)學(xué)的興起奠定了重要基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)的應(yīng)用和發(fā)展，它在臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)上更加注重臨床研究證據(jù)在臨床實(shí)踐中的正確應(yīng)用以及研究證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)和提高。

2 腦血管病應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要性

臨床醫(yī)生常常面臨許多臨床疑難問(wèn)題，過(guò)去常用的解決方式為:根據(jù)既往的經(jīng)驗(yàn);詢(xún)問(wèn)高年資醫(yī)生;查詢(xún)教科書(shū);根據(jù)推理或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果;意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，由多位醫(yī)生討論，形成一致性意見(jiàn);這些方法長(zhǎng)期以來(lái)幫助我們解決了不少臨床問(wèn)題。然而進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著知識(shí)更新的加快、計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)的普及，患者和家屬知識(shí)水平的提高，醫(yī)療糾紛的增加等，上述習(xí)慣的方式常常顯示出明顯的局限性，因這樣獲得的知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)可能是片面的或過(guò)時(shí)的。人們從網(wǎng)上獲得的信息可能會(huì)與我們的習(xí)慣處理方法有所不同，為什么要選擇某些療法會(huì)受到質(zhì)疑，有時(shí)可能會(huì)令我們十分尷尬。面對(duì)這種挑戰(zhàn)，學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，掌握更新知識(shí)的方法是一種明智的選擇。

腦血管病領(lǐng)域應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)也是非常必要的，因?yàn)樵谀X血管病領(lǐng)域也存在以下問(wèn)題:①一些有證據(jù)證明有效的醫(yī)療措施沒(méi)有及時(shí)推廣［如腦卒中單元(stroke unit)］，而一些尚無(wú)證據(jù)證明有效的干預(yù)措施卻被廣泛使用(例如在缺血性腦卒中急性期，常常靜脈使用肝素、尼莫地平等);②以患者為中心的、高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)不多，大量臨床研究的質(zhì)量有待提高;③第一線臨床醫(yī)生獲取最新最佳研究證據(jù)困難等等［2］。因此，腦血管病研究者有責(zé)任進(jìn)行高質(zhì)量的研究，為臨床決策提供真實(shí)可靠的科學(xué)依據(jù)，并使之容易獲得;腦血管病醫(yī)生有責(zé)任去應(yīng)用高質(zhì)量的研究結(jié)果，使自己為患者做出的各種決策更加科學(xué)合理、有效、安全和經(jīng)濟(jì)。

目前，循證醫(yī)學(xué)已在很多臨床學(xué)科受到歡迎和重視，已被公認(rèn)為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，21世紀(jì)的臨床醫(yī)生如果不具備循證醫(yī)學(xué)知識(shí)將面臨落伍和淘汰。發(fā)達(dá)國(guó)家已在各層次醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容。國(guó)內(nèi)四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院(原華西醫(yī)科大學(xué))已在醫(yī)學(xué)生中開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程。

3 循證腦血管病領(lǐng)域證據(jù)的地位和作用

證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，證據(jù)質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，但現(xiàn)實(shí)中受科技發(fā)展和時(shí)代的局限，當(dāng)前腦血管病領(lǐng)域中有足夠臨床試驗(yàn)證據(jù)的療法還不多。以急性卒中的治療為例，近20年內(nèi)，僅卒中單元、阿司匹林、缺血性腦卒中4.5 h內(nèi)靜脈溶栓、開(kāi)顱減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈梗死的效果有充分可靠的RCT或系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究證據(jù)［3］。循證醫(yī)學(xué)承認(rèn)這些局限，正確審視目前醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，故它倡導(dǎo)“當(dāng)前最好”:臨床研究者應(yīng)提供當(dāng)前最高質(zhì)量的研究證據(jù)，臨床醫(yī)生應(yīng)使用當(dāng)前可得到的最佳研究證據(jù)。因此，在循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的不同階段，證據(jù)在影響臨床決策諸因素中所占的比重有所不同。在科學(xué)研究不太發(fā)達(dá)的時(shí)期，研究證據(jù)較少，證據(jù)在影響臨床決策各因素中所占的比重較小，而經(jīng)驗(yàn)、推理和直覺(jué)的比重較大。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和臨床研究方法學(xué)的改進(jìn)，高質(zhì)量臨床研究證據(jù)會(huì)越來(lái)越多，在影響臨床決策諸因素中所占的比重將會(huì)越來(lái)越大。

4 高質(zhì)量證據(jù)與證據(jù)級(jí)別

高質(zhì)量證據(jù)是指采用了足夠的防止偏倚的措施，保證了結(jié)果真實(shí)性、以患者為中心的臨床研究證據(jù)［2］。它包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等各方面的研究。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等基礎(chǔ)研究的證據(jù)固然重要，但其主要作用是為進(jìn)一步的臨床研究提供依據(jù)和提出假說(shuō)。臨床人體研究的作用則是證實(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提出的假說(shuō)，為臨床決策提供真實(shí)可靠的證據(jù)。

關(guān)于治療性臨床研究證據(jù)的分級(jí)，目前有多種大同小異的版本。一般來(lái)講，治療性研究證據(jù)按質(zhì)量及可靠程度可簡(jiǎn)要分為五級(jí)(可靠性依次降低)。一級(jí):所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta－分析;二級(jí):單個(gè)樣本量足夠的RCT;三級(jí):設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究;四級(jí):無(wú)對(duì)照的系列病例觀察;五級(jí):專(zhuān)家意見(jiàn)。國(guó)際公認(rèn)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或RCT的結(jié)果是證明某種療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)(金標(biāo)準(zhǔn))。在沒(méi)有這些金標(biāo)準(zhǔn)的情況下，可依次使用其他證據(jù)，但應(yīng)明確其可靠性降低，當(dāng)以后出現(xiàn)了更好的證據(jù)時(shí)則應(yīng)及時(shí)使用更好的證據(jù)。

5 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和大樣本的RCT證據(jù)是最可靠的證據(jù)［4］

樣本量越大越能代表總體的真實(shí)情況，但大樣本是相對(duì)的，沒(méi)有絕對(duì)的定義和統(tǒng)一的規(guī)定。研究不同治療方法用于不同疾病時(shí)對(duì)樣本量的要求不同，原則是首先要確定你不希望漏掉的、對(duì)患者有意義的最小療效差異，然后根據(jù)相應(yīng)的公式進(jìn)行樣本含量計(jì)算(可通過(guò)統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算)。擬驗(yàn)證的療效越小，事件發(fā)生率越低，所需要的樣本量越大，如阿司匹林對(duì)降低急性缺血性腦卒中死亡和殘疾率效果的證實(shí)使用了數(shù)萬(wàn)例樣本。研究6 h內(nèi)靜脈溶栓療法降低急性缺血性腦卒中死亡和殘疾率的效果大約需數(shù)千病例?？傊绻芯磕康氖菫榱藥椭R床決策、改變臨床實(shí)踐、推廣性好，就需要較大的樣本。例如腦血管疾病等是多因素疾病，針對(duì)某一或某些發(fā)病因素或機(jī)制的單一治療措施不可能取得青霉素那樣神奇的療效。但只要某種措施有一定程度(moderate)的療效，并利大于害、具有臨床意義，則值得推廣。但要證實(shí)這種療效，小樣本的臨床試驗(yàn)是不可靠的，故需要具有足夠檢驗(yàn)效能的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(如mega trial)，一個(gè)單位往往難以完成，因此八十年代后期出現(xiàn)了跨國(guó)的多中心臨床研究。

但由于條件限制，目前多數(shù)的單個(gè)RCT樣本量較小而難以對(duì)某一干預(yù)措施的療效和安全性得出可靠結(jié)論，其結(jié)果還往往互相沖突，難以應(yīng)用。然而，把這些小樣本RCT聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析，就增大了樣本含量，減少了偏倚，增強(qiáng)了研究結(jié)果的可靠性，類(lèi)似于一個(gè)大樣本的多中心臨床試驗(yàn)。例如，1995年以前，世界上研究腦卒中單元(stroke unit)療效的臨床試驗(yàn)共10余個(gè)，每一單獨(dú)的試驗(yàn)均不能證明是否有效，后來(lái)將所有10余個(gè)臨床試驗(yàn)收集起來(lái)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)才證明其有效而在全世界推廣。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是全面收集所有相關(guān)的RCT并進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)分析或定量合成，從而得出綜合可靠結(jié)論(有效、無(wú)效、或還需進(jìn)一步研究)的過(guò)程。當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)使用了定量合成的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法時(shí)也稱(chēng)為Meta-分析［5］。

6 循證指南

循證醫(yī)學(xué)提倡在臨床實(shí)踐中，盡可能使用當(dāng)前可得到的最好證據(jù)、結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿進(jìn)行診治方案的選擇。一個(gè)好的、以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床指南已經(jīng)完成了對(duì)當(dāng)前證據(jù)的收集和評(píng)價(jià)，并將證據(jù)與具體實(shí)踐相結(jié)合，對(duì)臨床實(shí)踐提出具體和實(shí)際的指導(dǎo)意見(jiàn)。對(duì)某一臨床問(wèn)題，即使當(dāng)前還沒(méi)有可使用的研究證據(jù)，指南也會(huì)根據(jù)共識(shí)提出相應(yīng)的處理建議。因此，遇到一個(gè)需要解決的臨床問(wèn)題后，最好先尋找和使用臨床指南。但應(yīng)注意，臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量良莠不齊，以循證指南最為科學(xué)、合理、可靠。循證指南即將推薦意見(jiàn)與相關(guān)的證據(jù)質(zhì)量明確地聯(lián)系起來(lái)，依據(jù)對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)的結(jié)果來(lái)確定推薦意見(jiàn)制定指南［6－7］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)自2010年以來(lái)積極推動(dòng)其下各專(zhuān)業(yè)組循證指南的制定，截至目前腦血管病學(xué)組已經(jīng)發(fā)表急性缺血性腦卒中急性期診治、一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和血管內(nèi)介入診療等循證指南［8－11］，腦出血及其他神經(jīng)病學(xué)亞專(zhuān)業(yè)的循證指南也正在制定中。

7 循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化處理［12］

臨床醫(yī)生往往對(duì)循證醫(yī)學(xué)和個(gè)體化處理的概念模糊不清，在臨床實(shí)踐中經(jīng)常將兩者對(duì)立起來(lái)。臨床決策中，或過(guò)分教條地絕對(duì)化地強(qiáng)調(diào)研究證據(jù)的作用，或過(guò)分強(qiáng)調(diào)個(gè)性及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或病理生理的推理。一個(gè)常見(jiàn)的誤區(qū)是，在臨床上使用大樣本臨床試驗(yàn)證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)不是個(gè)體化治療，依靠經(jīng)驗(yàn)或病理生理推理才是個(gè)體化治療。顯然，這些誤區(qū)不利于循證腦血管病的正確發(fā)展。所謂個(gè)體化處理就是臨床醫(yī)生針對(duì)所面臨患者的具體病情采取適合于該患者診治措施的過(guò)程，應(yīng)包括使用證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)或病理生理推理并結(jié)合患者意愿的決策過(guò)程。臨床上即便是同種疾病的不同患者，由于病情的嚴(yán)重程度不同、處于疾病自然病程的不同階段、患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等各異，其具體病情也可能千差萬(wàn)別，如果用同一種模式去處理，生搬硬套，絕對(duì)化或教條化地應(yīng)用證據(jù)，其結(jié)果可能適得其反。對(duì)每一例患者作出相對(duì)最合理的處理，顯然少不了醫(yī)生的豐富經(jīng)驗(yàn)和病理生理推理。但不管病情怎樣特殊，個(gè)體化處理也應(yīng)該盡可能有依據(jù)，而不是隨心所欲。循證醫(yī)學(xué)和個(gè)體化處理并不矛盾，從本質(zhì)上看，循證醫(yī)學(xué)概念正是描述了對(duì)個(gè)體患者的處理應(yīng)該全面考慮的原則，采取適合于患者的最佳診治措施，其本身就是科學(xué)的個(gè)體化處理原則。循證醫(yī)學(xué)的倡導(dǎo)者并非否定經(jīng)驗(yàn)的作用，只是針對(duì)臨床上長(zhǎng)期以來(lái)重經(jīng)驗(yàn)輕證據(jù)的狀況對(duì)證據(jù)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，提醒大家選擇治療方案時(shí)只有經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)依據(jù)是不夠的。

8 腦血管病循證臨床實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用的基本步驟:①針對(duì)具體患者提出臨床問(wèn)題;②全面收集有關(guān)研究證據(jù);③嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量;④將研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體患者的處理;⑤進(jìn)行后效評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。下面以急性缺血性腦卒中為例介紹如何在腦血管病領(lǐng)域進(jìn)行循證治療。

案例:一位70歲女性患者因右側(cè)半身無(wú)力、說(shuō)話不清4 h收入某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。既往有高血壓病史15年。查體:血壓164/106 mmHg，意識(shí)清楚，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性面癱和舌癱，右側(cè)上、下肢肌力II級(jí)，生活不能自理。急診腦部CT掃描顯示沒(méi)有出血和其他異常密度影。初步診斷為“急性缺血性腦卒中;高血壓病2級(jí)極高?！薄?duì)該患者的循證治療根據(jù)上述原則主要分為五步。

步驟一、提出問(wèn)題

患者、家屬及主管醫(yī)生均提出問(wèn)題:①能否使用溶栓藥物以降低該患者死亡和殘疾風(fēng)險(xiǎn)?②是否應(yīng)對(duì)該患者進(jìn)行積極降壓治療以及何時(shí)使用降壓藥物?③怎樣選擇其他療法?

步驟二、尋找證據(jù)

該患者為急性缺血性腦卒中，國(guó)內(nèi)近年已發(fā)表有2010年及2007年兩個(gè)版本的缺血性腦卒中指南，其中最新的為“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)2010版指南)［8］，是循證指南，國(guó)外也有多個(gè)循證指南(包括2008年歐洲發(fā)布的“缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作處理指南2008”和2007年美國(guó)發(fā)布的“成人缺血性腦卒中早期處理指南”及其更新版)［13－14］。應(yīng)盡可能參考最新的本國(guó)指南。

關(guān)于溶栓因溶栓時(shí)間窗很短，對(duì)該患者應(yīng)快速?zèng)Q定是否溶栓。我國(guó)2010版指南推薦對(duì)發(fā)病3 h內(nèi)和3～4.5 h內(nèi)的缺血性腦卒中患者靜脈使用rt-PA溶栓(Ⅰ級(jí)推薦)。這與歐美指南一致。主管醫(yī)生將該患者情況逐條對(duì)照了指南中溶栓的適應(yīng)證和禁忌證，確定適合進(jìn)行溶栓治療。盡管指南都推薦發(fā)病4.5 h內(nèi)的患者靜脈使用rt-PA，仍需與患者及家屬溝通使用rt-PA后的早期顱內(nèi)出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)以及費(fèi)用問(wèn)題，并簽署知情同意書(shū)。

關(guān)于血壓的處理我國(guó)2010版指南建議:血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療。準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓＜180 mmHg、舒張壓＜100 mmHg。歐美指南與我國(guó)指南大同小異，但在血壓標(biāo)準(zhǔn)方面歐美指南建議:血壓持續(xù)＞220/120 mmHg時(shí)可用降壓藥謹(jǐn)慎降壓;有溶栓指征的患者，血壓應(yīng)降至≤185/110 mmHg;此外，我國(guó)和美國(guó)指南均建議有高血壓病史且病前正在服用降壓藥者，可于病情平穩(wěn)24 h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。目前關(guān)于急性期血壓處理的問(wèn)題由于缺乏充分的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，上述國(guó)內(nèi)外指南推薦意見(jiàn)均主要基于觀察性研究和專(zhuān)家共識(shí)。故臨床醫(yī)生可參考本國(guó)指南推薦，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的具體情況進(jìn)行處理。

關(guān)于其他常用措施將國(guó)內(nèi)外最新指南的推薦意見(jiàn)大致歸納如下:

證據(jù)充分應(yīng)廣泛使用:卒中單元，阿司匹林150～320 mg/d;

證據(jù)欠充分應(yīng)限制性使用:肝素限用于少數(shù)再栓塞風(fēng)險(xiǎn)很大的患者;

目前不推薦使用:各種類(lèi)型抗凝劑無(wú)選擇地廣泛使用、血液稀釋療法等。

步驟三、評(píng)價(jià)證據(jù)

對(duì)指南可以進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定其推薦意見(jiàn)的可靠程度。已對(duì)原始研究證據(jù)進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)的循證指南相對(duì)更為可靠。對(duì)指南真實(shí)性(validity)、可靠性(reliability)和臨床意義及實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)的要點(diǎn)如下:

A.指南的真實(shí)性和可靠性

①指南是否收集了所有最新的有關(guān)證據(jù)，并進(jìn)行了分析、評(píng)價(jià)和對(duì)其真實(shí)性進(jìn)行了分級(jí)?

最新的我國(guó)、歐洲和美國(guó)指南都大致分為三個(gè)部分，首先介紹了制定指南的目的、參加制定指南的人員情況及制定指南的方法，并給出了大同小異的證據(jù)水平和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度對(duì)照表;對(duì)處理措施當(dāng)前有關(guān)研究證據(jù)進(jìn)行了全面分析和評(píng)價(jià)并在指南中進(jìn)行了報(bào)告，列出了相應(yīng)的參考文獻(xiàn);最后在這些證據(jù)的基礎(chǔ)上形成推薦意見(jiàn)，并標(biāo)記了推薦意見(jiàn)強(qiáng)度和證據(jù)水平，將推薦意見(jiàn)與相應(yīng)支持證據(jù)緊密聯(lián)系起來(lái)。

②是否對(duì)每一條推薦意見(jiàn)標(biāo)注了其依據(jù)的證據(jù)級(jí)別和相關(guān)文獻(xiàn)出處?

最新的我國(guó)、歐洲和美國(guó)指南均對(duì)推薦意見(jiàn)標(biāo)注了其依據(jù)的證據(jù)級(jí)別和相關(guān)文獻(xiàn)出處。

B.指南推薦意見(jiàn)的臨床意義和實(shí)用性，執(zhí)行指南意見(jiàn)帶來(lái)的益處是否大于風(fēng)險(xiǎn)?(見(jiàn)步驟二)

C.指南推薦意見(jiàn)是否適用于你面對(duì)的患者?(見(jiàn)步驟二)

步驟四、具體應(yīng)用證據(jù)

歸納對(duì)該患者的處理要點(diǎn)為:立即靜脈使用rt-PA，并密切觀察病情變化，病情平穩(wěn)24 h后開(kāi)始口服阿司匹林150 mg，1次/d，數(shù)周后可改為75 mg，每天一次并長(zhǎng)期使用(Ⅰ級(jí)推薦)。如果患方不同意溶栓治療，就應(yīng)立即使用阿司匹林、對(duì)癥、支持、康復(fù)和防止并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等措施。該患者的血壓不太高且病情穩(wěn)定，故暫時(shí)不急于使用降壓藥，可考慮于病情平穩(wěn)24 h后開(kāi)始恢復(fù)原用降壓藥物。有條件應(yīng)進(jìn)入卒中單元(Ⅰ級(jí)推薦)。

步驟五、后效評(píng)價(jià)

患者應(yīng)用上述治療原則后病情穩(wěn)定，出院時(shí)血壓穩(wěn)定在140/80 mmHg，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)到Ⅲ級(jí)，失語(yǔ)較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱CT示左額葉斑片狀低密度改變，未見(jiàn)出血。提示應(yīng)用當(dāng)前治療策略效果尚佳，出院后應(yīng)定期隨訪。

9 中國(guó)的循證醫(yī)學(xué)研究和培訓(xùn)中心

為在我國(guó)開(kāi)展和普及循證醫(yī)學(xué)，四川大學(xué)華西醫(yī)院(原華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)于1996年7月開(kāi)始進(jìn)行中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心的籌建工作。1997年7月經(jīng)衛(wèi)生部正式批準(zhǔn)建立中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心，也稱(chēng)中國(guó)Cochrane中心。于1999年3月被國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)正式批準(zhǔn)注冊(cè)為全世界13個(gè)Cochrane中心之一。該中心是亞洲和中國(guó)的第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心。目前已建立中文臨床研究資料庫(kù)(包括神經(jīng)疾病)，長(zhǎng)期致力于系統(tǒng)評(píng)價(jià)和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的開(kāi)展和實(shí)施，并倡導(dǎo)國(guó)內(nèi)研究者開(kāi)展高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，為我國(guó)臨床實(shí)踐和政府衛(wèi)生決策提供可靠的臨床研究證據(jù);并定期舉辦循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班，普及和推廣循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的提供者和應(yīng)用者(中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)址:http://www.ebm.org.cn/)。

為促進(jìn)神經(jīng)疾病防治領(lǐng)域臨床研究和醫(yī)療質(zhì)量的提高，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于1996年在國(guó)內(nèi)率先引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)理念和方法，進(jìn)行神經(jīng)科領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐探索，現(xiàn)已初步建成中國(guó)神經(jīng)疾病臨床研究資料庫(kù);并加入了國(guó)際Cochrane腦卒中協(xié)作組和Cochrane神經(jīng)肌肉疾病組;已完成數(shù)十種腦卒中防治方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià);同時(shí)正在進(jìn)行與國(guó)際接軌的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估和其他類(lèi)型的臨床研究，希望為神經(jīng)疾病的臨床實(shí)踐指南、政府衛(wèi)生決策和第一線的臨床醫(yī)生提供可靠研究證據(jù)，為促進(jìn)循證神經(jīng)病學(xué)(evidence-based neurology)在中國(guó)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

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1005-3697(2012)04-0305-05

R741

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.001

2012-05-07

王德任(1984－)，男，博士研究生，主要從事腦血管疾病的研究。

△通訊作者:劉鳴，教授，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任、博士生導(dǎo)師，兼中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心副主任，現(xiàn)任世界卒中組織(WSO)理事、世界衛(wèi)生組織(WHO)腦血管病工作組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組副組長(zhǎng)、四川省醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)組組長(zhǎng)。任《Stroke》，《International Journal of Stroke》，《Neuroepidemiology》及Cochrane腦卒中系統(tǒng)評(píng)價(jià)組等國(guó)際國(guó)內(nèi)多種醫(yī)學(xué)期刊編委或副主編?！禨troke》副主編及中文版主編。E-mail:wyplmh@hotmail.com網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間:2012-7-80∶29

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.305_001.html