管志利

傳統(tǒng)的權(quán)力分析視角，一般把權(quán)力看作是一種“東西”，它可以為某一主體所擁有，而且表現(xiàn)為一種壓制性的外在控制以及一方對(duì)另一方的支配。?？鲁搅藗鹘y(tǒng)的權(quán)力分析視角，認(rèn)為權(quán)力是多形態(tài)的而不是同質(zhì)的，是作為關(guān)系出現(xiàn)的策略而不是所有物，它滲透在社會(huì)生活的各個(gè)局部領(lǐng)域；布迪厄在探討權(quán)力問題時(shí)，采取了關(guān)系主義視角，并認(rèn)為“權(quán)力場(chǎng)域”中各個(gè)位置間的力量關(guān)系的存在，使行動(dòng)者藉此擁有一定形式和一定數(shù)量的資本，從而能夠躋身于對(duì)合法權(quán)力形式的界定權(quán)的爭奪。

他們二者都共同關(guān)注知識(shí)權(quán)力及教育系統(tǒng)在其權(quán)力運(yùn)作過程中的作用，都是以關(guān)系主義的視野來看待權(quán)力，本文吸納了布迪厄的權(quán)力場(chǎng)域思想和?？碌陌l(fā)散式的權(quán)力分析視角，探究權(quán)力關(guān)系在在鄉(xiāng)村醫(yī)療場(chǎng)域發(fā)揮作用的方式和技術(shù)，“從而使權(quán)力分析成為社會(huì)批評(píng)及社會(huì)轉(zhuǎn)變的工具”［1］。在研究方法上，本文主要采取深度訪談和案例分析方法，前者是為了了解研究對(duì)象深層的思想價(jià)值觀念，分析調(diào)查對(duì)象社會(huì)行動(dòng)背后的主觀意義；后者主要是指對(duì)某個(gè)人或某種事做詳細(xì)調(diào)查，然后進(jìn)行細(xì)致的描述、分析和理論提煉，目的是為了獲取關(guān)于整個(gè)場(chǎng)域的知識(shí)，了解場(chǎng)域中的實(shí)踐。

一、廣西D村醫(yī)療場(chǎng)域的歷史與現(xiàn)狀

1962年，D村醫(yī)生是GC。據(jù)說，GC的妻子是在懷孕期間被下放，出身地主家庭的他又常常遭受不平等對(duì)待，年輕氣盛的GC一氣之下帶著妻兒回到了家鄉(xiāng)。GC醫(yī)生曾因?yàn)樗较率苎酱迕窦依锟床”话l(fā)現(xiàn)，接著就遭受了嚴(yán)重批斗，GC的行醫(yī)資格被取消。D村的醫(yī)療從此處于一種斷裂狀態(tài)。

到了1966年，村里推行了赤腳醫(yī)生制度。村民HGY被選派學(xué)習(xí)成為村里第一位“赤腳醫(yī)生”；另一村民GXY也于1970年進(jìn)入了D村醫(yī)療場(chǎng)域，成為了名義上的“赤腳醫(yī)生”，他治病要收取一定費(fèi)用，相當(dāng)于現(xiàn)在的合法個(gè)體醫(yī)生。1979年后，D村的“赤腳醫(yī)生”由“鄉(xiāng)村醫(yī)生”替代，HGY自然轉(zhuǎn)換為鄉(xiāng)村醫(yī)生。鄉(xiāng)村醫(yī)生主要負(fù)責(zé)本隊(duì)村民疾病的預(yù)防、藥物的發(fā)放、藥物注射等，曾一度很受D村村民歡迎。GC醫(yī)生也于1981年獲得個(gè)體醫(yī)生開業(yè)證，在D村重新開業(yè)。

這樣，D村就有三個(gè)主要診所，它們分別由鄉(xiāng)村醫(yī)生HGY、GXY和個(gè)體開業(yè)醫(yī)生GC經(jīng)營。這三家診所各自占據(jù)村莊一角，村民看病時(shí)十分方便，自由選擇自己覺得方便和認(rèn)為能治療相關(guān)疾病的醫(yī)生。

二、D村醫(yī)療場(chǎng)域的權(quán)力關(guān)系及策略運(yùn)用

法國社會(huì)學(xué)家布迪厄指出，從場(chǎng)域的角度進(jìn)行分析有三個(gè)必要環(huán)節(jié)。首先必須分析與權(quán)力場(chǎng)域相對(duì)的場(chǎng)域位置；其次必須仔細(xì)考察在場(chǎng)域中爭取權(quán)力和權(quán)利的行動(dòng)者所占有的關(guān)系的客觀結(jié)構(gòu)；第三，必須分析占據(jù)社會(huì)空間每一個(gè)位置的行動(dòng)者的慣習(xí)（高宣揚(yáng)把慣習(xí)譯為生存心態(tài)）［2］。首先分析下與權(quán)力場(chǎng)域相對(duì)的D村醫(yī)療場(chǎng)域位置，場(chǎng)域空間結(jié)構(gòu)的主要力量才可以得到很好的展現(xiàn)。在D村醫(yī)療場(chǎng)域中，合法的鄉(xiāng)村醫(yī)生和個(gè)體醫(yī)生、制度外的民間醫(yī)生和巫醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生、求醫(yī)者等占據(jù)一定場(chǎng)域位置的行動(dòng)者，還有村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)衛(wèi)生院以及更高一級(jí)縣市衛(wèi)生局、藥檢所等這樣一些場(chǎng)域位置。于是，D村醫(yī)療場(chǎng)域就形成了自上而下的“縣（市）村—鄉(xiāng)—村”的權(quán)力機(jī)構(gòu)。

（一）誰是醫(yī)生？——D村醫(yī)療場(chǎng)域的權(quán)力斗爭

村莊醫(yī)療場(chǎng)域作為一個(gè)特定場(chǎng)域，也是一個(gè)資源（資本）爭奪的空間。行動(dòng)者依照各自的慣習(xí)在場(chǎng)域中展開斗爭，獲取對(duì)自己有利的資源（資本），從而保證或改善他們?cè)趫?chǎng)域中的位置，進(jìn)而維持或改變場(chǎng)域的結(jié)構(gòu)。D村三位醫(yī)生行醫(yī)執(zhí)照的獲取，即合法的村莊行醫(yī)資格形式的獲取，。在D村醫(yī)療場(chǎng)域里，對(duì)所謂“誰是醫(yī)生“這一合法定義的爭奪也頗有些曲折。

HGY被指定為赤腳醫(yī)生時(shí)，并不是他治病才能很強(qiáng)，而是由于他在公安局和部隊(duì)的人脈資源；GXY沒成為赤醫(yī)，是因?yàn)樗鶕碛械纳鐣?huì)資本還不足以讓他獲得更多資源，所謂“沒有條件創(chuàng)建條件也要上”，GXY還是“死纏爛打”地成為了村里的個(gè)體醫(yī)生，他倆的“成功”都是源于他們擁有的一定的經(jīng)濟(jì)資本、文化資本和社會(huì)資本，尤其是社會(huì)資本。對(duì)于GC醫(yī)生，很多人說，他是村里最會(huì)治病的人，他的“成功”是主要因?yàn)樗牟鸥桑词惯@樣，他還是要通過考試獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格才能在村莊合法開業(yè)行醫(yī)。為獲得場(chǎng)域中的正式權(quán)力，場(chǎng)域中的行為人“把‘自私的’、私己的、個(gè)人的利益轉(zhuǎn)變成無私的、集體的、可以公開承認(rèn)的、合法的利益”［3］174，當(dāng)初試圖介入醫(yī)療場(chǎng)域時(shí)，通過親戚村支書黃明亮向公社要求在本村增加一個(gè)赤醫(yī)名額。與此同時(shí)，HGY通過另一些途徑找人向公社打了招呼，竭力排擠GXY，謀求取消對(duì)方的合法性，“他們?cè)谳^量中只能使用一些儀式策略和策略儀式，力求使私己利益達(dá)到象征性普遍化，或者象征的占有正式利益?！保?］173這在GC醫(yī)生的講述中也得到了更好的印證：

黃明亮?xí)浺郧皫说轿壹依锼巡榱撕枚啻伟?，說我家里有些不好的書，搜查一次就順便帶走我?guī)妆竞脮ㄡt(yī)學(xué)書）。這些事我一猜就是GXY搞的鬼，他們是親戚，想通過黃書記公事公辦趁機(jī)從我這搞幾本好書，那時(shí)這樣的醫(yī)學(xué)書好難買的啊。

弄幾本書也是通過至少在表面看來是合法的形式來完成的，從而使一些行動(dòng)策略在外行人看來也似乎合乎情理。對(duì)于任何一種權(quán)力的考察，在?？驴磥?，應(yīng)當(dāng)是在微觀層面，應(yīng)當(dāng)在權(quán)力運(yùn)作的未梢以及一種權(quán)力與另一種權(quán)力交界的地方；只有在那里，我們才能真正了解權(quán)力是如何實(shí)現(xiàn)的［4］。村醫(yī)療場(chǎng)域里最為直接的權(quán)力之線，就是鄉(xiāng)衛(wèi)生院對(duì)下落實(shí)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)照檢查、藥檢，對(duì)上負(fù)責(zé)匯報(bào)、迎檢，在這些措施的背后，則是層級(jí)監(jiān)視、檢查等權(quán)力技術(shù)的運(yùn)用。Y鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年對(duì)D村進(jìn)行三四次不定期檢查，GC醫(yī)生曾經(jīng)在1999年被Y鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院清查過，被責(zé)為濫用假藥、過期藥，全部藥物、注射器以及一些醫(yī)療器械被沒收。筆者訪過當(dāng)年參與檢查管醫(yī)生的衛(wèi)生院成員WJ，由于時(shí)隔多年，WJ說起那時(shí)的情景，毫不顧忌，大笑著說：“哪里用什么假藥啊，假藥怎么治得好病。那老頭看病的技術(shù)太好了，好多的病人都跑到他那看了，嚴(yán)重影響了我們的業(yè)務(wù)。這個(gè)藥啊，我們說它是真的它就是真的，說它是假的它就是假的?！?/p>

“我們說它是真的就是真的，說它是假的它就是假的”，權(quán)力在這里處于絕對(duì)強(qiáng)勢(shì)地位，權(quán)力技術(shù)被用來自上而下地控制著整個(gè)村莊醫(yī)療場(chǎng)域，并從監(jiān)督者和被監(jiān)督者之間獲得權(quán)力效應(yīng)。實(shí)際上，由于村莊醫(yī)療場(chǎng)域中各種利益關(guān)系和力量對(duì)比關(guān)系的存在、國家權(quán)力的介入和干預(yù)以及各種微觀權(quán)力的衍生與擴(kuò)散，村莊醫(yī)療場(chǎng)域中形成了一個(gè)受到各種權(quán)力關(guān)系所決定的權(quán)力場(chǎng)域。身處其中，醫(yī)生們注定擺脫不了層級(jí)化的權(quán)力控制，雖然這些權(quán)力控制還不是太嚴(yán)厲，但我們還是可以清晰地洞察到村莊醫(yī)療場(chǎng)域中的權(quán)力運(yùn)作事實(shí)，從中窺見村莊醫(yī)生在醫(yī)療場(chǎng)域的生存境況?！案鞣N社會(huì)場(chǎng)域包含著復(fù)雜的權(quán)力因素，同時(shí)也同人們的各種實(shí)際利益相關(guān)聯(lián)”［5］，參與場(chǎng)域的個(gè)人不得不服從于一定的權(quán)力安排，也不得不改造自己原來的慣習(xí)，學(xué)會(huì)在體制下生存，在場(chǎng)域中調(diào)適。

（二）醫(yī)患何為？——D村醫(yī)療場(chǎng)域的知識(shí)與權(quán)力

下面以G村主要醫(yī)生GC診療一個(gè)痤瘡 （青春痘）患者的過程為例，在起其中的醫(yī)患互動(dòng)中，包含雙方(醫(yī)生與醫(yī)療使用者)之間的知識(shí)的交流和權(quán)力的運(yùn)作。

案例：GC治療過一位周姓女孩 (文中稱她小周)，是C村人，剛參加工作，經(jīng)熟人介紹前來求醫(yī)。在診療過程中，GC醫(yī)生與小周有一段對(duì)話：

GC：這里癢嗎?（GC用棉簽酌無色藥液觸摸患處）

小周：有點(diǎn)癢，還有點(diǎn)腫脹的感覺。

GC：你喜歡吃糖嗎？

小周：喜歡，特別喜歡，經(jīng)常吃巧克力；喝粥也要放點(diǎn)白糖呢。

GC：你有沒有經(jīng)常用手?jǐn)D坨坨？或者用手去摸坨坨？

小周：有時(shí)會(huì)摸，有時(shí)好癢就會(huì)去抓；腫起來時(shí)還會(huì)去擠，覺得凸起來難看。見人都沒有信心，覺得自己好丑的。

GC：你這是屬于囊腫型痤瘡，是肺火旺引起的，需要清肺火，你用手去抓，手上就帶了細(xì)菌，容易引起感染。我先給你開些中藥。（約十幾分鐘）

GC：這些中藥你每天一副，連服七天，然后停兩天；停藥的這兩天你你用這個(gè)白花蛇舌草煮水喝，像喝茶一樣；你的皮膚是油性的，容易長坨坨，需要外面敷點(diǎn)藥，這些粉子（硫磺和大黃）你晚上用溫水敷十分鐘，再清洗掉；你再買些綠豆和百合熬湯喝。藥包上還寫清楚怎么吃的，你能聽懂嗎。

小周：聽得懂，我記住了，上面的字我也看的懂。

GC：特別要注意不要在藥里和湯里加糖，平時(shí)也不要吃辣。這一定要做到，不然好難治好的，你做得到嗎？

小周：我做得到，你老人家怎么說的，我就怎么做。但是我覺得既吃中藥，又熬湯喝，是不是吃的太多了，我怕胃受不了。

GC：沒問題的，這些藥不傷胃，而且綠豆煮爛可以解毒，百合可以潤肺。

小周：嗯，那我就放心了，大概要好久才可以治好?

GC：至少需要半個(gè)月的時(shí)間才能見出一些效果，你每隔一周來一次。我看看效果，再按情況調(diào)整藥物。內(nèi)服外用，再加平時(shí)的食療，你很快就會(huì)好起來的。

小周：那真好啊，謝謝您，管醫(yī)生。

對(duì)小周來說，病情就是活生生的身體的異樣感受(皮膚癢而且痘痘突起)和功能上的改變(面部和背部皮膚抓撓引起疤痕)，感覺自己變丑了，甚至覺得沒有了自信心。而GC醫(yī)生則詳盡的分析了小周的病況，對(duì)GC醫(yī)生來說，小周的青春痘的表象就是肺熱的內(nèi)部原因引起，這里似乎顯示了醫(yī)患之間不對(duì)等的權(quán)力關(guān)系。但是，按?？碌臋?quán)力觀點(diǎn)，權(quán)力是擴(kuò)散的和看不見的，很難確定誰是操控者和誰是被操控者，我們也可以看出權(quán)力不是單向流動(dòng)，小周的身體體驗(yàn)和知識(shí)觀點(diǎn)（喜吃糖吃辣，認(rèn)為藥吃多傷胃）與GC醫(yī)生的規(guī)訓(xùn)和監(jiān)控（要求不吃糖不吃辣，認(rèn)為合理配方不傷胃）形成了一定程度的沖突，這在一定程度上挑戰(zhàn)了醫(yī)者的權(quán)力和權(quán)威。我們可以看到醫(yī)者GC引導(dǎo)對(duì)話，體現(xiàn)醫(yī)者的規(guī)范權(quán)力，但這種規(guī)范權(quán)力并不只是負(fù)面的，還可以產(chǎn)生所謂的“真實(shí)”（至少小周相信了這種“真實(shí)”），這種“真實(shí)”也在很大程度上成了小周判斷自己行為正誤與否的標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制。

三、結(jié)論

從D村醫(yī)療場(chǎng)域的對(duì)成為醫(yī)者的權(quán)力斗爭以及醫(yī)患之間的知識(shí)交流和權(quán)力運(yùn)作，我們似乎探尋鄉(xiāng)村醫(yī)療場(chǎng)域權(quán)力運(yùn)作的某些面向，它們滲透到政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化、家庭、教育、身體、生產(chǎn)關(guān)系等各個(gè)局部領(lǐng)域，并采取了靈活多樣的策略。?？轮赋觯瑱?quán)力是一種關(guān)系，是一種權(quán)力關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，“權(quán)力在實(shí)施時(shí)，不僅成為無權(quán)者的義務(wù)和禁錮，它在干預(yù)他們時(shí)又通過它們得以傳播，它向他們施加壓力與他們的反抗是同步進(jìn)行的，這意味著這些關(guān)系潛入到社會(huì)深層?！保?］這樣，我們可以看到，權(quán)力的運(yùn)作和知識(shí)的積累之間呈現(xiàn)出非常密切的關(guān)系，權(quán)力關(guān)系是無所不在的權(quán)力-知識(shí)網(wǎng)絡(luò)。讓我們剔出存在于D村空間的中醫(yī)或民俗醫(yī)療者與存在于城市空間的西醫(yī)治療者之間的某些不同：由于醫(yī)療空間的限制和時(shí)間的緊迫性，后者與患者的溝通較差，通常比不上前者；后者把患者置于無知、需要保護(hù)的位置上，因而不愿意做更多解釋，而前者對(duì)病因、病狀、治療方式的解釋則更為細(xì)致。這就對(duì)醫(yī)者如何處理與患者的關(guān)系以及如何實(shí)現(xiàn)患者的充權(quán)提出了更高要求：我們的醫(yī)療教育需要更多的參考醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)和醫(yī)學(xué)人類學(xué)的研究成果，重視患者的身體體驗(yàn)，多了解患者的生活世界；患者也需要更進(jìn)一步重視自己的身體體驗(yàn)，多跟朋友與家人交流消息，多跟病友交流經(jīng)驗(yàn)，從網(wǎng)絡(luò)獲取相關(guān)醫(yī)療知識(shí)與信息，獲取足夠的資訊，這些資訊可以跟醫(yī)者的解釋同時(shí)作用于患者及其病情，從而增加自己的主動(dòng)性，而非一貫被動(dòng)的接受和乖乖聽從。

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