宋文玲 羅耀昌 黃軍禎 黃德佳

介入栓塞治療脾亢的不良反應(yīng)和護理

宋文玲 羅耀昌 黃軍禎 黃德佳

目的總結(jié)海藻酸鈉栓塞微球(KMG)行部分性脾栓塞術(shù)(PSE)治療肝硬化脾功能亢進(脾亢)的不良反應(yīng)和護理體會。方法通過對32例肝硬化并脾亢患者行PSE治療期間的不良反應(yīng)及程度，認真做好術(shù)前準備、術(shù)后護理及病情觀察，重視心理護理，總結(jié)經(jīng)驗。結(jié)果本組32例患者發(fā)生不同程度的不良反應(yīng)，包括疼痛和發(fā)熱，其中有8例疼痛較為劇烈，23例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.5℃～39.5℃之間，持續(xù)時間一般為3～10d，有1例持續(xù)了1個月。4例患者出現(xiàn)呃逆；5例患者出現(xiàn)少量左側(cè)胸腔積液；2例患者出現(xiàn)肝性腦病，經(jīng)治療后癥狀消失。1例患者于術(shù)后第一天出現(xiàn)上消化道大出血，經(jīng)搶救無效死亡。結(jié)論PSE術(shù)能糾正脾功能亢進，提高血WBC和PLT的數(shù)量,是一種安全、有效的治療方法。通過嚴密觀察患者的不良反應(yīng)，提供適當?shù)淖o理，可提高治療效果和病人的生活質(zhì)量。

脾功能亢進；不良反應(yīng)；護理

脾功能亢進 (Hypersplenism，簡稱脾亢)是以脾臟腫大、一種或多種外周血細胞減少為特征的臨床癥候群。在我國，大部分患者是由乙肝肝硬化引起的脾亢。傳統(tǒng)治療脾亢的方法是外科脾切除。脾作為一種淋巴器官，在免疫系統(tǒng)發(fā)生、成熟和免疫調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮著重要作用，脾切除后機體免疫力下降，患者感染率和總體病死率明顯升高[1]。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，PSE因其創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥低，同時又保留了脾臟的免疫功能而被作為目前脾亢的首選療法。

1 資料

1.1 臨床資料 搜集2010年03月～2011年03月在我院成功行PSE治療的32例肝硬化并脾亢患者，其中男26例，女6例，年齡37～78歲，肝功能Child A級9例，Child B級21例，Child C級2例。所有患者均經(jīng)臨床和CT或MR檢查及實驗室檢查確診為肝硬化脾亢。

1.2 方法 患者取仰臥位，采用Seldinger技術(shù)，2%利多卡因局麻下經(jīng)股動脈穿刺插管，在大型C臂機透視下將5FRH導(dǎo)管或Yashiro等導(dǎo)管（超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下）選擇性插入脾動脈處造影，了解脾臟大小及血供情況后，將導(dǎo)管頭超選至脾動脈主干遠段或脾中下級1～2級動脈分支。先將KMG用生理鹽水沖洗干凈后與抗生素稀釋液和造影劑（抗生素與造影劑的比例為1:1，各12.5mL）配制成25mL混合懸液，用5mL注射器抽吸好在透視監(jiān)控下于導(dǎo)管內(nèi)邊旋轉(zhuǎn)注射器的同時邊緩慢注入，當脾動脈血流明顯減慢，估計栓塞面積達50%左右時停止注射，注射完畢后再次造影，可見血流減慢，部分脾實質(zhì)不顯影，如果認定栓塞面積不足，則再注射再造影，直至判定栓塞面積滿意為止。KMG的量控制在0.4～0.8g，最多不要超過1.0g。術(shù)中予抗生素稀釋液灌注脾臟及術(shù)后靜滴3～5d廣譜抗生素預(yù)防感染，術(shù)中予地塞米松10mg+胃復(fù)安30mg經(jīng)導(dǎo)管推注預(yù)防嘔吐及減少術(shù)中不良反應(yīng)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 良好的心理狀態(tài)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，做好術(shù)前評估，全面了解患者的病情及心理狀態(tài)。由于患者和家屬對于該病及介入手術(shù)知識不了解，多數(shù)患者產(chǎn)生緊張、恐懼心理，對治療效果及預(yù)后缺乏信心和安全感。因此給予患者和家屬講解該病的危害及介入手術(shù)的目的、方法、注意事項及治療的必要性、安全性、優(yōu)越性等。以及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，解除患者及家屬的思想顧慮，取得病人及家屬的信任和理解，使其主動配合各項工作，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前常規(guī)護理 術(shù)前一天按常規(guī)做碘過敏及必須的藥物試驗，并做好記錄，完善各項檢查。術(shù)前一天清潔穿刺區(qū)皮膚后備皮，不得劃傷皮膚，保持皮膚清潔。

2.2 術(shù)中護理 每個進入手術(shù)室手術(shù)的病人都會因為介入手術(shù)室龐大的設(shè)備及周圍安靜嚴肅的環(huán)境感到緊張、無助。在病人進入手術(shù)室后，接待護士首先用熱情親切的語言安撫病人，介紹手術(shù)間的環(huán)境情況，手術(shù)的方式、方法及注意事項，減輕緊張情緒。患者取平臥位，建立靜脈通路，充分暴露手術(shù)區(qū)。連接心電監(jiān)護儀，嚴密觀察病人神志生命體征及血氧飽和度的變化，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理。使患者在接受手術(shù)治療過程中，感受到舒適、安心、放心。

2.3 術(shù)后護理 術(shù)后絕對臥床休息，穿刺側(cè)下肢須伸直制動6～8小時，24小時后方能下床活動。密切觀察穿刺側(cè)下肢足背動脈搏動及血運情況，如出現(xiàn)下肢麻木紫紺，足背動脈搏動減弱或消失，應(yīng)松解后重新包扎。并觀察穿刺點部位有無紅腫、滲血、皮下血腫等情況發(fā)生。

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)及護理

2.4.1 疼痛 疼痛是PSE最常見的術(shù)后反應(yīng)，本組病例均發(fā)生了不同程度的疼痛，其中有8例疼痛較為劇烈。經(jīng)常與患者呆在一起，傳達給患者同情感。幫助患者尋求家庭及社會支持給予患者戰(zhàn)勝疼痛的信心。疼痛較為劇烈的遵醫(yī)囑給予止痛藥，阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)是便秘、惡心、嘔吐和鎮(zhèn)靜以及尿潴留、呼吸抑制、瘙癢等，因此須密切觀察用藥后的反應(yīng)，并及時給予處理。

2.4.2 發(fā)熱 發(fā)熱也是PSE最常見的術(shù)后反應(yīng)，本組病人23例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.5℃～39.5℃之間，持續(xù)時間一般為3～10d，有一例持續(xù)了1個月。須密切觀察體溫的變化，體溫超過38.5℃，給予物理降溫，遵醫(yī)囑給予退熱藥，鼓勵患者多喝溫開水。定期復(fù)檢WBC的變化。

2.4.3 胸腔積液 密切觀察患者有無胸悶、胸痛、氣短及呼吸困難咳嗽等癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及早報告醫(yī)生，進行對癥處理。胸腔積液幾乎都要進行胸腔穿刺以確定液體的存在及其特性，穿刺時患者會感到恐懼，給予患者搖高床頭，安慰鼓勵患者。定期復(fù)查胸片，觀察積液吸收情況。本組病人5例患者出現(xiàn)少量左側(cè)胸腔積液，經(jīng)過治療后吸收。

2.4.4 肝性腦病 密切觀察患者神志、面色、皮膚及性格的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。注意嚴格控制液體輸入速度防止稀釋性低鉀及低鈉血癥、心力衰竭、肺水腫以及腦水腫的發(fā)生。加強安全防護，護理人員除加強巡視外，在患者出現(xiàn)狂躁時，可用約束帶以確保病人的安全。按醫(yī)囑及時使用抗肝性腦病藥物，嚴密觀察生命體征和電解質(zhì)酸堿平衡。特別是使用利尿劑的患者，更須加強觀察。應(yīng)定期測定電解質(zhì)，并及時給予補充糾正。保持大便通暢，是預(yù)防肝性腦病發(fā)生的必要措施之一，每日了解患者的排便情況，有便秘時采取乳果糖口服，必要時給米醋稀釋灌腸通便。加強飲食護理，向患者及家屬講解蛋白質(zhì)飲食與肝硬化恢復(fù)及肝性腦病發(fā)生之間的關(guān)系，要求患者根據(jù)病情和自身消化能力自覺控制飲食中蛋白質(zhì)的量。囑患者多食植物蛋白，少食動物蛋白，忌煙、酒，定期復(fù)查肝功能。取舒適體位并定時變換，防止產(chǎn)生褥瘡。做好口腔護理，保持呼吸道通暢，防治口腔、呼吸道、泌尿系感染。

2.4.5 上消化道出血 上消化道大出血是脾栓后最嚴重的并發(fā)癥，可出現(xiàn)致死性后果。需密切觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。觀察神志、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量，如有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時報告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。出血期絕對臥床休息至出血停止，耐心細致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。污染被服應(yīng)隨時更換，以避免不良刺激。迅速建立靜脈通路，盡快補充血容量，大量出血時應(yīng)及時配血、備血，準備雙氣囊三腔管備用。注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時間，出血期禁食；出血停止后給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟飲食。禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。本組病人有一例患者出現(xiàn)消化道大出血，經(jīng)搶救無效死亡。

2.4.6 呃逆 脾亢介入術(shù)后呃逆雖不是術(shù)后最常見和最嚴重的并發(fā)癥，但一旦發(fā)生便嚴重干擾病人的休息、進食，消耗病人體力，增加心臟耗氧量。頻繁的呃逆使病人煩躁不安，不利于病情穩(wěn)定和康復(fù)，甚至可誘發(fā)上消化道出血[2]。護理人員應(yīng)認真分析呃逆發(fā)生的原因,給予耐心細致周到的護理, 消除焦慮情緒，樂觀面對現(xiàn)實.遵醫(yī)囑予行內(nèi)關(guān)及足三里穴位注射。每天再給予：合谷、翳風、內(nèi)關(guān)、 足三里穴按摩，每個穴位按摩5～10分鐘，一天5次。本組4例病人出現(xiàn)呃逆，經(jīng)上述處理后呃逆消失。

3 討論

脾臟是人體主要免疫器官之一,在人體防御機制中起重要作用[3]。脾亢介入術(shù)是一項有創(chuàng)性治療措施，很難避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，如何做好預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和并發(fā)癥的護理是護理工作的重點，需要護理人員具有高度的責任心及扎實的相關(guān)專業(yè)知識和敏銳的觀察能力才能把工作做好。與醫(yī)生合作默契，醫(yī)護緊密結(jié)合才能確保手術(shù)治療的安全。

[1] 王宇.門靜脈高壓癥的外科治療[J].中華外科雜志,2005,43（19）:1234-1236.

[2] 陳勁.穴位按摩預(yù)防肝癌介入術(shù)后呃逆的觀察及護理[J].當代護士,2009（10）:35-36.

[3] 胡哲,金詩湘.部分脾栓塞術(shù)治療脾功能亢進[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)，2002(32):47-48.

Objective To summarize adverse reactions and nursing experience of using sodium alginate embolization microspheres (KMG) with partial splenic embolization (PSE) to treat liver cirrhosis and hypersplenism (splenomegaly). Methods Observe adverse reactions and extents of 32 cases with cirrhosis and hypersplenism treated with PSE, prepare well for preoperative preparation, postoperative care and condition observation, pay attention to psychological care, and sum up experience. Results 32 patients in this group had adverse reactions to varying extents, including pain and fever. 8 cases had more severe pain, 23 cases had fever, the body temperatures were between 37.5℃ ～ 39.5℃, the duration was generally 3 ～ 10 days,1 case was in fever for a month. 4 cases had hiccups; 5 cases had small amount of left pleural effusion; 2 cases had hepatic encephalopathy, symptomsof which disappeared after treatment. 1 case had upper gastrointestinal bleeding in the fi rst postoperative day, fi nally died after rescue. Conclusion PSE surgery can correct hypersplenism, increase the number of WBC and PLT, is a safe and effective treatment. Through close observation of patients with adverse reactions and providing proper care, this treatment can improve the therapeutic ef fi cacy and patients’ quality of life.

Hypersplenism; Adverse reactions; Nursing care

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.27.090

530023 廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院導(dǎo)管介入室（宋文玲 羅耀昌 黃軍禎 黃德佳）

宋文玲 E-mail：songwenling929@sina.com