賀朝 馬選鵬 魏豐 仝航斌

缺血性腦血管疾病是造成人類死亡的第三位疾病，更是致殘的最主要因素。頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦血管疾病的主要原因。在65歲以上人群中，無(wú)癥狀的嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄（>70%）者1年內(nèi)腦卒中危險(xiǎn)達(dá)2%～5%，伴有潰瘍斑塊形成者，每年卒中率達(dá)到7.5%，伴有腦卒中發(fā)作的頸動(dòng)脈狹窄者，1年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率達(dá)59%。重視頸動(dòng)脈狹窄早期的診治對(duì)降低缺血性腦卒中的發(fā)生至關(guān)重要[1]。經(jīng)皮血管內(nèi)成形和支架置人術(shù)(Carotid Artery Stenting，CAS)應(yīng)用越來(lái)越多，我院2005～2010年應(yīng)用頸動(dòng)脈成形支架置人術(shù)治療80例頸動(dòng)脈狹窄的患者，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月至2010年12月我院住院癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，男52例，女28例，平均（68.5±9.8）歲，病程1個(gè)月到1年，平均約8個(gè)月，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血（Transient Ischemic Attack,TIA）發(fā)作36例，輕偏癱9例，高血壓病史者32例，高脂血癥19例，糖尿病13例。

1.2 影像學(xué)資料 所有患者術(shù)前均行經(jīng)顱多普勒彩色超聲、頸部血管彩色超聲檢查提示頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈局限性狹窄。52例局部收縮期峰值血流速度＞120cm/s，最高達(dá)到420cm/s，28例血流速度正常（＜120cm/s)，但粥樣斑塊內(nèi)有明顯不均勻回聲。29例患者行磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography，MRA）檢查，了解頸部血管情況。顯示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄部分狹窄60%～90%，其中7例患側(cè)伴有潰瘍形成。所有患均行全腦血管造影術(shù)，即數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)，頸總動(dòng)脈分叉部并延伸到頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄45例，另35例狹窄主要位于近端的頸內(nèi)動(dòng)脈。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3天口服腸溶阿司匹林(300mg，1次／天)及氯吡格雷(75mg，1次／天)，行心電圖、胸片、凝血四項(xiàng)等檢查，術(shù)前禁食12h，術(shù)前6h靜脈泵入尼莫地平，使血壓調(diào)整至120～140／60～90mmHg。若有房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動(dòng)過(guò)速放置臨時(shí)起搏器。

1.3.2 治療過(guò)程 術(shù)前在心電圖、心率、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)下建立靜脈通道，局部麻醉下采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈插入9F動(dòng)脈鞘，將8F導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸動(dòng)脈狹窄段近端約2cm處，再次行血管造影，測(cè)量狹窄血管的長(zhǎng)度和直徑。選取合適于病變血管的支架，將微導(dǎo)絲小心通過(guò)頸動(dòng)脈狹窄段，在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)沿微導(dǎo)絲輸送支架裝置，將自膨式支架跨過(guò)頸動(dòng)脈血管狹窄段，1/3位于狹窄以上，2/3在狹窄近端，然后緩慢釋放支架。若狹窄>80%則沿保護(hù)傘導(dǎo)絲送入小球囊預(yù)擴(kuò)后再放入支架；若支架置入后殘余狹窄>30%則送人球囊后擴(kuò)張。有條件和必須使用腦保護(hù)傘者應(yīng)先將保護(hù)傘放入狹窄血管的遠(yuǎn)端釋放，用保護(hù)傘的導(dǎo)絲作為導(dǎo)引導(dǎo)絲。支架釋放后觀察15分鐘，再行腦血管造影，若未發(fā)生異常則結(jié)束手術(shù)。

1.3.3 術(shù)后處理 監(jiān)測(cè)心率、血壓3d，常規(guī)檢測(cè)凝血四項(xiàng)；皮下注射低分子肝素鈣0.6mL，2次／天，并繼續(xù)靜脈泵人尼奠地平，共3d，血壓控制在160/100mmHg以下；口服氯吡格雷(75mg／d)1個(gè)月，腸溶阿司匹林(100mg／d)3個(gè)月。

1.3.4 隨訪 術(shù)后第l、3、6個(gè)月檢查頸動(dòng)脈超聲及經(jīng)顱多普勒超聲，并記錄神經(jīng)系統(tǒng)功能及服藥時(shí)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

80例患者全部放置支架成功，共置入頸動(dòng)脈支架109枚，復(fù)查DSA檢查結(jié)果顯示，狹窄段頸動(dòng)脈直徑均得到理想擴(kuò)張。應(yīng)用保護(hù)傘裝置19套，32例行球囊預(yù)擴(kuò)，17例進(jìn)行了后擴(kuò)張.有2例患者術(shù)前心率<70次／分，靜脈應(yīng)用阿托品0.5mg后再行支架置入術(shù)，術(shù)后1例發(fā)生心率下降及低血壓，產(chǎn)生一過(guò)性意識(shí)模糊，經(jīng)補(bǔ)液及對(duì)癥處理5d后癥狀緩解。術(shù)后6個(gè)月隨訪，行頸動(dòng)脈超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)支架血管再狹窄、移位和斷裂，無(wú)新發(fā)腦梗死。

3 討論

研究表明頸動(dòng)脈狹窄是腦梗死的最主要的危險(xiǎn)因素，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是進(jìn)行性腦卒中的重要因素[2]，患者發(fā)生腦梗死的幾率高達(dá)90%～95%，頸動(dòng)脈硬化斑塊脫落可造成腦微血管栓塞，另外嚴(yán)重的狹窄可導(dǎo)致大腦血流動(dòng)力學(xué)改變引起TIA發(fā)作，因此治療頸動(dòng)脈狹窄，改善腦供血，減少腦梗死的發(fā)生具有決定性的意義。

目前治療頸動(dòng)脈狹窄的方法有頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Carotid Endaterectony，CEA)和經(jīng)皮頸動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)(CAS)[3-4]，CEA受制于解剖限制，頸2椎體水平以上部位的狹窄CEA手術(shù)難以解決，且要求全身麻醉，還有部分患者有嚴(yán)重的心腎功能不全、糖尿病、原發(fā)性高血壓、高齡等不能耐受CEA手術(shù)。近年來(lái)應(yīng)用血管成形支架治療頸動(dòng)脈狹窄已取得了令人鼓舞的成果，Wholey等統(tǒng)計(jì)2591例CAS成功率為98.8%，死亡率為1.08%，再狹窄率發(fā)生率6個(gè)月為5.06%，1年為60.%[5]。近年來(lái)隨著介入材料的不斷更新與發(fā)展，CAS得到了迅速發(fā)展，且在應(yīng)用腦保護(hù)裝置后，并發(fā)癥已降至2%[6]，CAS具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、明顯降低非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸取代CEA，廣泛應(yīng)用于臨床[7]。

手術(shù)本身有一定風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如腦栓塞、高灌注綜合征、頸動(dòng)脈竇綜合征等。這些并發(fā)癥如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，將人為地影響手術(shù)的安全性。其主要的并發(fā)癥有：腦過(guò)度灌注綜合征：支架置入后血管狹窄被解除，腦血流明顯增多。表現(xiàn)為頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識(shí)障礙及癲癇發(fā)作[8-9]，可伴有明顯血壓增高甚至腦出血。處理方法主要是對(duì)癥治療，如止痛劑，抗癲癇藥物等，可適當(dāng)?shù)剡x用脫水劑、激素，并控制血壓；心動(dòng)過(guò)緩及低血壓：由支架刺激頸動(dòng)脈竇的壓力感受器所致，選用合適的支架及準(zhǔn)確的支架釋放防止心動(dòng)過(guò)緩及低血壓的關(guān)鍵，如發(fā)生可適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物及阿托品。本組資料有4例出現(xiàn)術(shù)后心動(dòng)過(guò)緩及血壓過(guò)低，與Bmoks[10]報(bào)道的5%相符合，經(jīng)補(bǔ)液及應(yīng)用阿托品后癥狀逐漸緩解；術(shù)中由于導(dǎo)管、導(dǎo)絲及造影劑的刺激可以導(dǎo)致血管的痙攣，可以選用尼莫地平、罌粟堿進(jìn)行治療，術(shù)前肌肉注射地西泮；選擇合適的支架及準(zhǔn)確的放置是避免支架塌陷、變形、移位等并發(fā)癥的關(guān)鍵；缺血性卒中：動(dòng)脈硬化斑塊的崩解脫落可以導(dǎo)致缺血性卒中，應(yīng)用保護(hù)傘以后缺血性腦卒中的發(fā)生可以得到很好的預(yù)防，但也有學(xué)者認(rèn)為使用保護(hù)傘后有癥狀的卒中發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11-12]；再狹窄：早期再狹窄的主要原因是局部擴(kuò)張后的平滑肌細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞增生。當(dāng)狹窄處被球囊擴(kuò)張時(shí)，斑塊的撕裂可能并發(fā)斑塊下的平滑肌損傷，損傷越重，增生愈明顯[13]。為防止頸動(dòng)脈狹窄區(qū)附壁血栓形成和再狹窄，圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗血小板藥非常重要。本組術(shù)后2年內(nèi)共檢出2例支架內(nèi)再狹窄，再狹窄率1.8%(2／109)，顯著低于國(guó)內(nèi)同類報(bào)道[14]。

總之，支架置入術(shù)是一種安全可靠的治療頸動(dòng)脈狹窄的手段，近期療效較為理想，長(zhǎng)期療效需要進(jìn)一步臨床觀察和驗(yàn)證。相信隨著物理技術(shù)的不斷進(jìn)步及手術(shù)操作技巧的日趨成熟，CAS將會(huì)更廣泛地應(yīng)用于臨床。

[1]李偉,李牧,王嵩.頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄診治進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006.29(2)：68-70.

[2]Roubin GS,Yadav JS,Lyer ss,et al.Carotid stent-suppoted angioplasty:a aneurovascular intervention to pevent stroke[J].Am J Cardiol,1996,78(3A):8-12.

[3]吳中學(xué).腦血管疾病的支架應(yīng)用展望[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(2)：65-66.

[4]周定標(biāo),許百男，余新光.顯微頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20(6)：459-462.

[5]Whoey MH,Whoey M,Bergeron P,et al.Current global status of carotid artery stent placement[J].Catheterization and Cardiovascular Diagnosis,1988,44(1):1-6.

[6]Coward LI，F(xiàn)eatherstone RL，Brown MM.Safety and efficacy 0f endovascular treatment of carotid artery stenosis compared with Carotid Endarterectomy[J].Stroke，2005，36(4)：905-911.

[7]饒明俐.中國(guó)腦血管病防治指南摘要(一)[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2005，22(5)：388,393.

[8]張兆輝,李庚山,余紹祖.頸動(dòng)脈狹窄與缺血性卒中[J].卒中與神經(jīng)疾病，2001,8（6）:382-384.

[9]張海鐘,步榮發(fā),趙紅,等.頸內(nèi)靜脈與顱底骨三維空間關(guān)系[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,1999,17（4）:363-365.

[10]Brooks WH,McClure RR,Jones MR,et al.Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy for treatment of asymptomatic carotid stenosis:arandomized trial in a community hospital.Neuro-surgery,2004,54（2）:318-324.

[11]Kastrup A，Groschel K.Krapf H.Early outcome of carotid Angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices：a systematic review of the literature[J].Stroke，2003，34(3)：813-819.

[12]Eckert B，Zeumer H.Editorial comment-Carotid artery stenting with or without protection devices Strong option，poor evidence[J].Stroke，2003，34（8）：194l-1943.

[13]李寶民，李扛，王茂強(qiáng)，等.經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄[J].中華老年心腦血管病雜志，2003，5(6)：385-387.

[14]凌鋒，焦力群.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架成形術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄治療的初步研究[J].中國(guó)腦血管病雜志，2006，3(1)：4-8.