燕重遠(yuǎn)

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥，絕大多數(shù)需要手術(shù)治療。而切口感染是闌尾炎手術(shù)最常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生切口感染將會(huì)造成患者的極大痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重患者的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛[1]。因此，如何有效降低急性闌尾炎后切口感染率、合理處理感染切口是普外科醫(yī)師值得探討的問題之一。本研究對(duì)2008年12月～2011年12月收治的245例急性闌尾炎手術(shù)治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步探討預(yù)防術(shù)后切口感染的方法及處理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選擇2008年12月～2011年12月收治的急性闌尾炎手術(shù)治療患者245例，其中男150例，女95例，年齡8～72歲，平均37.6歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～72h，平均29h。急性單純性闌尾炎126例，急性化膿性闌尾炎98例，穿孔性闌尾炎21例。

1.2 治療方法 本組所有患者均行急診手術(shù)，術(shù)前1h內(nèi)開始靜滴有效抗生素，以緩解炎癥反應(yīng)以利于手術(shù)。一般選擇以壓痛點(diǎn)最明顯處為中心的麥?zhǔn)锨锌?，?duì)于異位闌尾炎或并發(fā)有腹膜炎導(dǎo)致術(shù)前無法確診的病例應(yīng)做右下腹腹直肌探查切口。術(shù)中常規(guī)保護(hù)皮膚切口，一般以干紗布覆蓋切口保護(hù)，切開腹膜前將切口腹膜化，利用抗菌能力強(qiáng)的腹膜掩蓋切口，避免發(fā)炎的闌尾與腹壁切口接觸而造成污染。闌尾應(yīng)認(rèn)真保護(hù)、隔離，防止繼續(xù)污染腹腔及切口，常規(guī)切除闌尾，闌尾殘端留0.3～0.5cm，消毒殘端后做荷包后包埋。關(guān)腹前用濕紗布反復(fù)吸引或者用干紗布蘸干腹腔膿液，對(duì)于大量的積膿在吸凈膿液后用含有0.5%甲硝唑的生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，對(duì)于沖洗的患者一般要在右結(jié)腸旁溝和盆腔內(nèi)放置引流管以確保腹腔內(nèi)無殘留膿液。關(guān)腹時(shí)采用腹膜層間斷外翻褥式縫合，用稀碘伏浸泡切口3min后，干紗布吸干，不放置腹腔引流，更換手套和手術(shù)器械，間斷縫合腹膜層，逐層嚴(yán)密縫合肌層和皮下組織層。術(shù)后給予頭孢類抗生素加甲硝唑靜脈滴注，必要時(shí)根據(jù)其藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)更換敏感抗生素。

1.3 切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后切口出現(xiàn)紅、腫、壓痛、局部皮溫上升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，早期出現(xiàn)硬節(jié)伴有膿性滲出物需拆線引流，在膿腫形成后有波動(dòng)感，穿刺有膿液或破潰流膿。拆線后切口裂開流膿，反復(fù)出現(xiàn)小膿點(diǎn)并有線頭溢出。

2 結(jié)果

本組急性闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)切口感染4例，切口感染率為1.63%，其他患者術(shù)后均未發(fā)生切口感染及其它并發(fā)癥，切口均為I期愈合。住院時(shí)間4～12d，平均6.8d。

3 討論

切口感染是闌尾切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，占據(jù)腹腔手術(shù)中切口感染的首位，其發(fā)生率為5%～20%，而一旦發(fā)生壞疽、穿孔，切口感染可達(dá)13.6%～54.4%[2]。對(duì)于闌尾切除術(shù)后切口感染的因素有很多，比如闌尾本身的病變，手術(shù)切口的選擇，顯露闌尾的方法，術(shù)中是否受到嚴(yán)重污染等[3]。為了預(yù)防術(shù)后切口感染率，筆者通過回顧性研究方法，分析總結(jié)了預(yù)防切口感染的方法并提出相應(yīng)的處理措施。

預(yù)防闌尾切除術(shù)后切口感染應(yīng)從以下幾個(gè)方面考慮：⑴術(shù)前術(shù)中合理使用抗生素。要早期、足量、聯(lián)合使用抗生素，這是預(yù)防切口感染重要的一環(huán)[4]。由于引起闌尾術(shù)后切口感染的細(xì)菌主要以革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌為主[5]，因此，在術(shù)前及術(shù)中應(yīng)使用針對(duì)這些敏感菌的抗生素，使血藥濃度在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰，一旦術(shù)中創(chuàng)面的出血、滲血內(nèi)含有大量的抗生素，所形成的凝血塊、血栓及血腫就不再是細(xì)菌的繁殖地，從而有效預(yù)防切口感染。⑵加強(qiáng)無菌操作觀念，注意保護(hù)切口。手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免將手伸入腹腔以尋找闌尾，污染后的器械及手套要及時(shí)更換，避免人為污染切口；在處理化膿性闌尾炎時(shí)，手套、器械一旦污染，應(yīng)及時(shí)更換；關(guān)腹時(shí)更換無菌手套，并用大量生理鹽水加甲硝唑沖洗切口，起到明顯稀釋及減少細(xì)菌數(shù)量的作用，同時(shí)注意洗凈切口內(nèi)積液，徹底止血。⑶掌握切口縫合技巧。術(shù)畢采用腹膜層間斷外翻褥式縫合，以保持腹膜切口內(nèi)面光滑，防止腸管腹壁發(fā)生粘連；間斷縫合腹外斜肌腱膜后應(yīng)注意清除殘留滲出物，完全消除死腔及對(duì)合撕裂的肌肉，以利于愈合[5]；最后行皮膚連同皮下組織一層縫合且不留線結(jié)異物，這也是減少切口感染的措施之一。⑷引流管的放置。一般情況下，不主張術(shù)后切口引流，因?yàn)橐髌喈?dāng)于切口異物，容易滋生細(xì)菌而增加切口感染的可能性[6-7]。若闌尾發(fā)生壞疽穿孔并且腹腔膿液較多時(shí)，可在行腹腔沖洗后留置引流管，但應(yīng)注意引流管的放置，常規(guī)術(shù)后24～48h拔除。

切口感染一旦發(fā)生，應(yīng)采取及時(shí)有效的處理措施：闌尾炎切除術(shù)后要多觀察、勤換藥。若感染切口的位置表淺未形成膿腫，可用碘伏消毒切口周圍皮膚，用碘伏棉球盡可能擦盡膿性滲出液，同時(shí)清除視野內(nèi)縫線，并用酒精紗布濕敷切口。

若切口感染及污染較重并有滲液或膿液時(shí)，應(yīng)及時(shí)拆開縫線，留置引流管，徹底清除壞死組織，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)更換敏感抗生素，使切口能盡快愈合。對(duì)于患有基礎(chǔ)疾病、全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者，應(yīng)加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，加快切口愈合。

總之，急性闌尾炎術(shù)后發(fā)生切口感染的因素有很多，并且各種因素相互關(guān)聯(lián)，需要明確診斷，盡早手術(shù)。在行闌尾切除術(shù)時(shí)，應(yīng)注意術(shù)前術(shù)中合理使用抗生素，加強(qiáng)無菌操作觀念、注意保護(hù)切口，掌握切口縫合技巧，合理引流，這樣可有效降低闌尾切除術(shù)后切口感染率。

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