陳君蓉

目前冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及經(jīng)皮冠脈介入治療技術(shù)已廣泛應(yīng)用，是目前診斷及治療冠心病最常用的診療技術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)徑路為經(jīng)股動(dòng)脈手術(shù)，但是手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高,術(shù)后臥床時(shí)間長 ,這對大多數(shù)患者不利,特別是老年人,肥胖者及不習(xí)慣于床上大小便者。我院從2007年10月起始開展經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠脈介入診療術(shù),發(fā)覺橈動(dòng)脈途徑造影及支架植入術(shù)具有創(chuàng)傷小,局部血管出血并發(fā)癥少及術(shù)后無體位限制,患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年10月～2010年10月間我院住院患者685例行經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入診療,男477例,女208例,年齡33～78歲,平均(65±13)歲。其中不穩(wěn)定型心絞痛180例,穩(wěn)定型心絞痛250例,急性心肌梗死158例 ,退行性瓣膜病換瓣術(shù)前40例,心律失常22例，胸痛待查35例。適合行介入治療的265例患者中三支病變58例,雙支病變57例,單支病變150例。

入選標(biāo)準(zhǔn):⑴有冠脈造影指征:有冠心病危險(xiǎn)因素,典型胸痛癥狀，心電圖有心肌缺血表現(xiàn)，心臟彩超提示室壁運(yùn)動(dòng)不良，或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者;急性心肌梗死恢復(fù)期者;陳舊性心肌梗死伴近期心絞痛發(fā)作者;心臟換瓣手術(shù)前常規(guī)冠脈造影者。⑵無冠脈介入診療禁忌癥:肝腎功能,凝血功能正常。⑶Allen試驗(yàn)陽性。

1.2 方法

1.2.1 橈動(dòng)脈檢查 患者術(shù)前行Allen’s試驗(yàn)。具體做法為：術(shù)者用雙手同時(shí)壓迫患者的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，患者反復(fù)握拳、放松,重復(fù)5～7次至手掌變白，后開放尺動(dòng)脈，手掌顏色在10s內(nèi)迅速由白變紅或恢復(fù)正常,則Allen’s試驗(yàn)陽性,是橈動(dòng)脈穿剌的適應(yīng)證。

1.2.2 穿刺方法 常規(guī)消毒鋪巾,通常選擇右側(cè)為手術(shù)側(cè)。2%利多卡因局部麻醉。穿刺血管時(shí)保持手腕過伸,充分暴露動(dòng)脈。在靠近腕曲面橫紋2～3cm處動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處穿刺橈動(dòng)脈,當(dāng)血液從針芯噴出后,放入軟頭直行鋼絲至肱動(dòng)脈。退出穿刺針后做2mm皮膚切口,置入Cordis ansradial Kit 6F或5F橈動(dòng)脈鞘,經(jīng)鞘管緩慢推注硝酸甘油200μg防止血管痙攣,肝素3000U常規(guī)抗凝。行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)者追加肝素100U/kg。

1.2.3 介入診治方法 使用5F橈動(dòng)脈造影導(dǎo)管,導(dǎo)絲使用0.035×150cm導(dǎo)絲,常規(guī)選用泥鰍導(dǎo)絲為導(dǎo)引鋼絲,全程透視下上導(dǎo)絲至鎖骨下動(dòng)脈，將導(dǎo)管送至主動(dòng)脈根部。分別進(jìn)行左右冠狀動(dòng)脈造影。行支架植入術(shù)者根據(jù)病變及血管情況選擇指引導(dǎo)管。介入診治完成后1～2小時(shí)，拔出動(dòng)脈鞘管,彈力繃帶加壓包扎,單純冠狀動(dòng)脈造影者4小時(shí)松彈力繃帶, 行冠脈介入治療者6小時(shí)松彈力繃帶,患者可適當(dāng)下床活動(dòng)。

2 結(jié)果

685例患者入選橈動(dòng)脈入路,穿刺成功670例,15例失敗(后改股動(dòng)脈徑路成功),成功率97.8%。670例穿刺成功者中，3例發(fā)生血管迷走反射，血壓下降，心率減慢，給予升壓藥及靜推阿托品治療后好轉(zhuǎn)，改為股動(dòng)脈路徑手術(shù)成功；30例因橈動(dòng)脈痙攣例,造影鋼絲無法通過改用股動(dòng)脈路徑；2例行左冠造影順利，行右冠造影時(shí)發(fā)生嚴(yán)重橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈痙攣，改用股動(dòng)脈后手術(shù)成功。對265例橈動(dòng)脈造影成功者中符合冠脈介入治療的病變進(jìn)行冠脈介入治療,成功置入支架530枚。并發(fā)癥: 術(shù)后穿刺部位小血腫3例,前臂腫脹4例,橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱5例,無橈動(dòng)脈閉塞,出血,血腫,夾層等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

股動(dòng)脈途徑為傳統(tǒng)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)經(jīng)路,主要原因?yàn)楣蓜?dòng)脈粗大,不易痙攣,血管畸形少,操作便利,初學(xué)者易于掌握等。但股動(dòng)脈解剖部位較深,靠近股靜脈，容易形成動(dòng)靜脈瘺及動(dòng)脈血腫，拔管時(shí)局部壓迫容易發(fā)生嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射，引起惡心、嘔吐，心率減慢及血壓下降等并發(fā)癥,術(shù)后動(dòng)脈鞘需延遲4～6h拔管,需平臥時(shí)間長,給患者帶來明顯不適,患者也因長時(shí)間臥床而容易誘發(fā)各種并發(fā)癥[1]。

從Campeau[2]和Kiemeneiji等[3]報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療以來,該途徑目前已廣泛應(yīng)用,并表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。這主要與其解剖特點(diǎn)有關(guān)。手具有雙重供血,通過掌弓連接,橈動(dòng)脈附近無重要的血管和神經(jīng),止血方便、簡單、可靠,故血管穿刺并發(fā)癥明顯減少。病人術(shù)后恢復(fù)快,臥床時(shí)間短,避免了因臥床給患者帶來的不適、痛苦及下肢動(dòng)靜脈血栓形成,術(shù)后易于護(hù)理。本文橈動(dòng)脈穿刺的成功率為97.8%,橈動(dòng)脈插管的成功率為94.9%,與文獻(xiàn)報(bào)道相似。265例病人成功經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入治療,證明了經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入治療的可行性和安全性。

橈動(dòng)脈痙攣是經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈介入經(jīng)常面臨的最常見困難,血管痙攣的發(fā)生經(jīng)常與以下因素有關(guān):女性患者，身材瘦??；存在高血壓,糖尿病及周圍血管病；動(dòng)脈硬化所致的血管極度彎曲和狹窄；精神過于緊張；導(dǎo)管操作對血管的直接刺激。

根據(jù)本次研究，筆者認(rèn)為,應(yīng)注意以下幾個(gè)環(huán)節(jié)有利于手術(shù)成功:⑴在橈動(dòng)脈旁進(jìn)行局部麻醉,避免麻醉時(shí)刺傷橈動(dòng)脈誘發(fā)痙攣；⑵穿刺針進(jìn)退的速度要慢,見噴血后再送入導(dǎo)引導(dǎo)絲,避免穿刺已成功而又將穿刺針退至血管外,提高1次穿刺成功率；⑶透視下送管,以減少導(dǎo)管彎曲對管壁刺激；⑷一旦發(fā)生血管痙攣,此時(shí)應(yīng)停止操作,并向橈動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油,以解除血管痙攣。本文30例橈動(dòng)脈痙攣經(jīng)以上處理均解除血管痙攣,完成手術(shù)。其次發(fā)生迷走反射3例，術(shù)后穿刺部位小血腫3例，前臂腫脹4例，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱5例，經(jīng)對癥處理，均恢復(fù)良好。

總之,經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺行冠脈造影術(shù)及介入治療，手術(shù)成功率高，血管并發(fā)癥少，安全可靠，是一條安全可行的冠脈介入診療途徑。

[1]韓雅玲，荊全民.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入診斷與治療冠心病的進(jìn)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2004,1(24）:1.

[2]Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angioplasty[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1989,16（1）:3-7.

[3]Kiemeneiji F,Laarman GJ,Melker ED,et al.Transradial artery coronary angioplasty[J].Am Heart J,1995,129（1）:1-8.