楊寬 吳建罡 劉洋

急性心肌梗死合并心源性休克的臨床分析

楊寬 吳建罡 劉洋

目的 探討急性心肌梗死合并心源性休克的臨床治療方法及效果。方法 回顧性分析2010年3月～2011年9月診治的急性心肌梗死合并心源性休克33例的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)機械通氣和抗凝、溶栓、血管活性藥物治療，25例急救成功后轉(zhuǎn)入其它相關(guān)科室繼續(xù)治療，并于1個月后出院，其余8例搶救無效后死亡，死亡率24.2%。結(jié)論 對于急性心肌梗死合并心源性休克的患者應(yīng)給予早期的診斷并采取積極的預(yù)防和治療措施。

急性心肌梗死;心源性休克

心源性休克是因人體心臟功能極度降低，使得心輸出量驟然減少且不能滿足供給需求，而引起急性周圍循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生衰竭綜合征。心源性休克的常見病因是急性心肌梗死，其它還包括嚴重心肌炎、心肌病等。心源性休克患者的病死率相當高，必須給予及時、合理、有效的綜合急救措施，才有可能增加患者存活的機會。選擇我院2010年3月～2011年9月收治的急性心肌梗死合并心源性休克患者33例，分析其臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例患者，男21例，女12例，年齡62～80歲，平均年齡（70.5±8.2）歲。所有患者均符合《實用內(nèi)科學》中相關(guān)診斷標準[1]，其中輕度休克7例，中度休克21例，重度休克5例。入選患者可排除起病前因其它原因引起的慢性充血性心力衰竭終末期患者，腎功能衰竭終末期患者，其它原因休克患者。

1.2 臨床表現(xiàn)與檢查方法 入院時尿量明顯減少或基本無尿，心前區(qū)有長時間劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐、大汗不止、心律失常和心功能不全。實驗檢查，心電圖表現(xiàn)符合心肌梗死的動態(tài)演變，CK-MB值明顯偏高，血肌酐和血糖較高，血氣分析結(jié)果提示患者有低氧血癥和代謝性酸中毒。

1.3 治療方法 立即予以心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征變化，給予機械通氣。藥物治療：（1）抗凝藥物。（2）微量泵持續(xù)泵入多巴胺10μg/（kg·min），以維持穩(wěn)定血壓；如患者心率過快，可改用微量泵持續(xù)泵入去甲腎上腺素，同時結(jié)合病情進展對用藥劑量進行適當調(diào)整。（3）微量泵持續(xù)泵入多巴酚丁胺10μg/（kg·min），以改善心臟功能。（4）當患者平均動脈壓超過65mmHg，在上述治療措施基礎(chǔ)上加用硝酸甘油，擴張血管緩解冠脈阻塞，改善心肌供血狀況。為了更好的監(jiān)測中心靜脈壓，在鎖骨下靜脈進行穿刺并置管。（5）給予小劑量咪達唑侖，幫助緩解焦躁、憂慮和恐懼心理，減少氧耗。（6）血糖偏高者微量泵持續(xù)泵入胰島素，控制血糖水平。

2 結(jié)果

本組33例采用了機械通氣與多種藥物綜合治療后，有效緩解并糾正了低氧血癥和代謝性酸中毒，血肌酐恢復至正常范圍。其中，25例急救成功后轉(zhuǎn)入其它相關(guān)科室繼續(xù)治療，1個月后出院，其余8例搶救無效后死亡，死亡率24.2%。

3 討論

急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克病情兇險,病死率極高，是AMI院內(nèi)死亡的首要原因[2]。心源性休克與心肌壞死和損傷的范圍大小有密切關(guān)系。即當心肌梗死范圍超過左室面積的40%時，發(fā)生心源性休克的可能相當大[3]。發(fā)病的重要相關(guān)因素包括了低血壓、廣泛前壁心肌梗死或冠脈未再通等。心源性休克發(fā)生時，細胞因子白介素-6（IL-6），腫瘤壞死因子-d（TNF-d）水平升高，在兩種因子的作用下增加了心肌的毒性，使梗死面積進一步擴大。

治療急性心肌梗死合并心源性休克的目的在于，增加心排量和灌注壓盡量滿足全身血液循環(huán)的需要，支持心功能，防止梗死面積擴大，阻斷病情惡化[4]。在本組資料中，采用了小劑量多巴胺持續(xù)泵入，用于選擇性激活體內(nèi)的多巴胺受體，加大腎臟血流量和排尿量；還可以明顯改善心功能，在增高血壓的前提下不消耗更多的氧氣。多巴酚丁胺屬于選擇性心腦β1受體興奮劑，起到了加大心排血量、降低外周血管阻力的作用。由于這兩種藥物有可能加快心率，增加耗氧量。因此，當患者心率過快時改用去甲腎上腺素。去甲腎上腺素能夠既收縮全身的小動脈、靜脈血管，還能擴張冠狀血管，增加了外周阻力，促進血壓上升。在治療期間嚴密監(jiān)測病情，及時調(diào)整用藥。硝酸甘油主要用于減輕右心室前負荷以及左心室的后負荷，擴張血管，改善心肌缺血。部分患者表現(xiàn)為血糖偏高，可能是應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)。對此類患者應(yīng)給予胰島素治療防止血糖過高引起其它不良反應(yīng)。運用呼吸機進行輔助通氣可盡量減少氧氣消耗，應(yīng)需要注意維持PEEP的最佳水平，以兼顧氧合和回心血量。

總之，對于急性心肌梗死合并心源性休克的患者應(yīng)給予早期的診斷并采取積極的預(yù)防和治療措施。

[1] 陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999：1119-1123:

[2] 陳中俊,杜葉平,梁戰(zhàn)海,等.床邊主動脈球囊反搏聯(lián)合機械通氣治療老年急性心肌梗死合并心源性休克患者35例的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報,2012,9(12):185-186.

[3] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29（12）:710.

[4] 趙蘭巧,田文友,田青.中西醫(yī)結(jié)合治療急性心肌梗死合并心源性休克的臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(28):99-100.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.059

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