劉春來，張西玲，劉屹立，王平

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院泌尿外科，遼寧沈陽 110032)

開放手術(shù)治療醫(yī)源性輸尿管損傷效果確切，但時(shí)間長、痛苦大，輸尿管鏡術(shù)(URS)及經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)(PCN)等微創(chuàng)技術(shù)已用于醫(yī)源性輸尿管損傷的治療。2004年1月至2011年2月，我院收治醫(yī)源性輸尿管損傷患者28例，采用或部分采用微創(chuàng)技術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 一般情況

本組患者28例，男6例，女22例。年齡25～67歲，平均43歲。本院5例，外院轉(zhuǎn)入23例。

1.1.2 損傷原因

婦科手術(shù)損傷17例，其中子宮切除術(shù)13例，卵巢手術(shù)4例。普外科手術(shù)7例，其中直腸癌根治術(shù)4例，結(jié)腸癌手術(shù)1例，腸梗阻手術(shù)2例。后腹腔鏡腎下極巨大囊腫去頂減壓術(shù)1例，URS取石3例，URS中小的損傷穿孔未計(jì)入。

1.1.3 損傷類型

28例根據(jù)輸尿管損傷部位分為上段1例，中段3例，下段24例;根據(jù)致傷機(jī)理分為縫扎7例，切斷、切開或電燒傷16例，鈦夾夾閉1例，原因不明4例。

1.1.4 臨床表現(xiàn)及處理時(shí)間

不同程度表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、腎區(qū)叩痛、尿外滲、傷口或陰道漏尿，引流液肌酐、尿素氮測(cè)定接近于尿液，B超可見腹腔積液、腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張等改變，CTU及靜脈腎盂造影可見輸尿管梗阻或造影劑外溢。術(shù)后處理時(shí)間:0～2 d 10例，3 d～3個(gè)月17例，3個(gè)月后1例。

1.1.5 典型病例

例1，男，31歲。因右輸尿管中段結(jié)石在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)切開取石，術(shù)后出現(xiàn)輸尿管瘺并腎周膿腫，再次行手術(shù)切開引流，放置腎造瘺及腎周引流管3個(gè)月遷延不愈，腎周引流管處竇道形成，持續(xù)漏尿約600 ml·d-1。轉(zhuǎn)入我院，經(jīng)腎造瘺及腎周引流管造影檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)近端輸尿管均通暢，經(jīng)皮腎造瘺通道行順行輸尿管軟鏡及經(jīng)尿道逆行輸尿管硬鏡分別置入導(dǎo)絲，2根導(dǎo)絲均于腎周引流管竇道處引出，使皮腎造瘺導(dǎo)絲跨過瘺口進(jìn)入輸尿管后置雙J管，1個(gè)月后分期拔除腎周引流管及腎造瘺管，2個(gè)月后拔除雙J管后因輸尿管狹窄行輸尿管鏡下狹窄內(nèi)切開、擴(kuò)張，需長期定期更換雙J管。

例2，女，35歲。因左輸尿管結(jié)石在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行輸尿管鏡碎石術(shù)中管腔迷失，急診轉(zhuǎn)入我院再行輸尿管鏡檢查，見輸尿管下段完全斷裂，仔細(xì)尋得輸尿管近端，將2根斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管近端，經(jīng)導(dǎo)絲放置2根5 F雙J管行內(nèi)引流，術(shù)中行彩超證實(shí)雙J管達(dá)到腎盂，同時(shí)行彩超引導(dǎo)下PCN置12 F腎造瘺管。術(shù)后4周拔除腎造瘺管，8周拔除雙J管痊愈出院。

例3，女，45歲。子宮全切術(shù)后4 d盆腔引流管引出尿液1 000 ml·d-1，CTU示輸尿管下段損傷，急診行輸尿管鏡檢示輸尿管下段完全離斷，但未尋得輸尿管近端，彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺擴(kuò)張建立18 F通道，采用輸尿管軟鏡經(jīng)皮腎造瘺通道順行進(jìn)入，將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管近端瘺口處，和逆行進(jìn)入的輸尿管硬鏡聯(lián)合探查并會(huì)師，輸尿管硬鏡抓取導(dǎo)絲跨過瘺口成功留置5 F雙J管、16 F腎造瘺管，當(dāng)夜腹腔引流尿液即減為0 ml，術(shù)后4周拔除腎造瘺管，2個(gè)月后拔除雙J管后因輸尿管狹窄行輸尿管鏡下狹窄內(nèi)切開、擴(kuò)張2次痊愈。

1.2 方法

1.2.1 URS

麻醉后取截石位，輸尿管鏡插入輸尿管，辨認(rèn)損傷處及輸尿管近端，將1～2根斑馬導(dǎo)絲跨過損傷處置入輸尿管近端，經(jīng)導(dǎo)絲向輸尿管腎盂放置1～2根5 F雙J管行內(nèi)引流，術(shù)中行彩超或C型臂透視證實(shí)雙J管達(dá)到腎盂以保證引流確切，留置氣囊尿管持續(xù)引流。

1.2.2 PCN

彩超引導(dǎo)下行PCN，視情況擴(kuò)張建立相應(yīng)口徑通道，留置氣囊型腎造瘺管以避免脫落。

1.2.3 雙輸尿管鏡聯(lián)合會(huì)師法

輸尿管軟或硬鏡經(jīng)皮腎造瘺通道進(jìn)入腎盂內(nèi)順行將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管近端瘺口處，與經(jīng)尿道逆行進(jìn)入的輸尿管硬鏡聯(lián)合探查并會(huì)師，輸尿管硬鏡抓取導(dǎo)絲跨過瘺口放置雙J管。

1.2.4 術(shù)式選擇

術(shù)中和術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)者行急診URS，傷后時(shí)間＞48 h如患者一般情況好，無明顯感染、化膿者，均行急診URS或視病情加行PCN轉(zhuǎn)流尿液。擇輸尿管損傷局部有外引流管且通暢的患者試行雙輸尿管鏡聯(lián)合會(huì)師法。

1.2.5 術(shù)后繼發(fā)狹窄的處理

均采用輸尿管狹窄激光(鈥激光或銩激光)內(nèi)切開術(shù)，在輸尿管鏡直視下將狹窄段全層放射狀切開并汽化瘢痕，鏡體沿導(dǎo)絲直接通過擴(kuò)張狹窄段，留置5 F雙J管2根。對(duì)易復(fù)發(fā)病例，每3～6個(gè)月更換雙J管或再次行內(nèi)切開術(shù)。

2 結(jié) 果

28例均行URS。13例在輸尿管鏡下順利置入雙J管一次腔內(nèi)手術(shù)成功，其中聯(lián)合行PCN轉(zhuǎn)流尿液4例。局部外引流管通暢者行雙輸尿管鏡聯(lián)合會(huì)師法手術(shù)成功3例。術(shù)中和術(shù)后48 h內(nèi)URS見5例輸尿管完全結(jié)扎或離斷者立刻行開放手術(shù)進(jìn)行輸尿管吻合或輸尿管膀胱再植術(shù)。12例行URS置管失敗且不適合一期修復(fù)者行腎造瘺，3個(gè)月后行開放手術(shù)。隨訪6個(gè)月～2年，B超、IVU示輸尿管通暢，腎輸尿管積水明顯減輕或消失。7例出現(xiàn)輸尿管狹窄并腎積水需再次行腔內(nèi)手術(shù)治療。

主要并發(fā)癥:尿外滲6例，敗血癥l例，繼發(fā)狹窄7例，其中3例行多次腔內(nèi)處理后治愈，4例需定期更換雙J管。

3 討 論

輸尿管損傷幾乎均為醫(yī)源性，以婦產(chǎn)科手術(shù)多見，占78% ～82%［1］，其次為腹部外科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)［2］。近年來隨著腔內(nèi)手術(shù)的發(fā)展，醫(yī)源性輸尿管損傷有增加的趨勢(shì)［3-5］。輸尿管損傷的原因多為術(shù)中鉗夾、縫扎或廣泛游離輸尿管所致，電凝尤其是單極電凝的熱效應(yīng)可傳導(dǎo)到周圍2 cm的范圍，時(shí)間過長或功率過大可引起輸尿管壞死，術(shù)中往往難以發(fā)現(xiàn)，需術(shù)后一段時(shí)間才能致輸尿管瘺。輸尿管損傷發(fā)生在下段的占85%以上，中段占10%～12%，上段不到5%［2］。

輸尿管損傷的臨床表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間因其損傷類型和部位而不同［6］，有不同程度的發(fā)熱、腰腹脹痛、尿少、腹水、腹膜刺激征和惡心嘔吐等，嚴(yán)重的可造成腹膜炎、急性腎功能不全和尿瘺。術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀者，損傷往往較大;由于引流管尚未拔除，腹腔引流液或陰道漏液的肌酐、尿素氮水平接近尿液，因此易于發(fā)現(xiàn)。而晚期出現(xiàn)癥狀者，損傷較輕或是因輸尿管缺血壞死引起，由于癥狀不典型，易與術(shù)后感染、腸道損傷等混淆而不易于早期診斷。但對(duì)輸尿管損傷的認(rèn)識(shí)很重要，本組1例腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿袋中有較多氣體出現(xiàn)，考慮為高壓氣體經(jīng)輸尿管損傷處進(jìn)入膀胱所致，行URS證實(shí)為輸尿管下段穿孔。B超、IVU、腹部CT可為輸尿管損傷的延遲確診提供線索［2］。最佳檢查為泌尿系CTU，可明確損傷部位及鄰近情況，有條件應(yīng)及時(shí)行輸尿管鏡檢以進(jìn)一步明確傷情并同時(shí)處理。

一般認(rèn)為，輸尿管損傷發(fā)生后48 h以內(nèi)或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷均可一期修復(fù)。對(duì)于延遲診斷的輸尿管損傷，一般情況好，無明顯感染、化膿，局部組織炎癥反應(yīng)輕，損傷區(qū)域內(nèi)無異物殘留或污染者，即使確診時(shí)間超過48 h，一期修復(fù)術(shù)并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于有高熱、局部炎癥反應(yīng)明顯、有嚴(yán)重休克并多發(fā)傷者，應(yīng)先行尿液轉(zhuǎn)流3個(gè)月后再行修復(fù)手術(shù)［7］。醫(yī)源性輸尿管損傷的治療關(guān)鍵是保護(hù)腎功能及恢復(fù)尿路的連續(xù)性，減少局部狹窄和尿瘺的形成。應(yīng)根據(jù)損傷的性質(zhì)、部位、腎功能等綜合考慮治療方法。傳統(tǒng)開放手術(shù)中輸尿管損傷多為縫扎、離斷、長段損傷，開放手術(shù)修補(bǔ)成功率高，但創(chuàng)傷較大。近年來腔鏡手術(shù)中電熱損傷造成輸尿管小范圍壞死穿孔明顯增多，損傷長度多＜1.5 cm，適合腔內(nèi)泌尿外科處理。只要輸尿管管壁連續(xù)性存在，輸尿管鏡下置入雙J管較易成功，可以內(nèi)引流減少漏尿，減輕損傷處的炎癥反應(yīng)，瘺口多能自行愈合，一定程度上減少局部瘢痕狹窄，利于輸尿管損傷的二期修復(fù)，可能會(huì)避免開放手術(shù)［8］。有報(bào)道在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡越過損傷處進(jìn)入腎盂探查，對(duì)此我們并不贊同，應(yīng)僅在損傷處置入雙J管，并術(shù)中行彩超或C型臂透視證實(shí)雙J管達(dá)到腎盂以保證引流確切即可。如鏡體盲目越過損傷處，可能會(huì)進(jìn)一步加重創(chuàng)傷甚至輸尿管斷裂。本組13例損傷段短、程度輕的患者，通過輸尿管鏡插管即可找到正確方向置入雙J管。輸尿管完全離斷者及合并輸尿管扭曲者，經(jīng)腎造瘺通道順行進(jìn)入輸尿管可更易于接近損傷段，通過雙輸尿管鏡會(huì)師法［9］找到正確引導(dǎo)方向增加了復(fù)通的成功率。此法應(yīng)選擇有通暢的外引流管的患者，因外滲尿及沖洗液可被順暢引流，允許術(shù)者有充足時(shí)間從容操作。本組3例輸尿管下段完全離斷者，亦通過此法成功留置雙J管而避免了開放手術(shù)。

輸尿管損傷處理原則:損傷發(fā)生后48 h以內(nèi)無尿外滲感染或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷均可一期行URS確診后施行開放手術(shù)修復(fù)，或行雙輸尿管鏡會(huì)師法增加復(fù)通的成功率，否則轉(zhuǎn)流尿液3個(gè)月后再行修復(fù)手術(shù)。術(shù)中加行PCN的指征:(1)對(duì)于有高熱、局部炎癥反應(yīng)明顯、有嚴(yán)重休克和多發(fā)傷者。(2)URS不成功者。(3)輸尿管完全離斷者。(4)輸尿管損傷較大者。(5)URS術(shù)后不能耐受長期留置導(dǎo)尿者。(6)URS置入雙J管后損傷處漏尿量仍較大者。

術(shù)后繼發(fā)狹窄的處理:本組均采用輸尿管鏡直視下激光內(nèi)切開，汽化瘢痕見到管周脂肪組織，輸尿管鏡擴(kuò)張，常規(guī)同時(shí)留置2根5 F雙J管至少6周［10］。對(duì)于狹窄段長(＞1.5 cm)、狹窄嚴(yán)重、多次手術(shù)史或輸尿管周圍嚴(yán)重纖維化者，可每2～6個(gè)月更換輸尿管支架管或行再擴(kuò)張、內(nèi)切開術(shù)。但輸尿管完全瘢痕化者則難以通過腔內(nèi)技術(shù)解決，因?yàn)樾纬傻鸟：奂俚篮芸彀l(fā)生再狹窄。本組有4例需定期更換雙J管。

雖有報(bào)道技術(shù)熟練者可在腹腔鏡下修補(bǔ)損傷的輸尿管，由于手術(shù)及炎癥等導(dǎo)致解剖標(biāo)志不清，難度較大，雖已有成功案例［11］，但難以推廣。

泌尿系CTU可了解輸尿管損傷部位及鄰近情況，確診后應(yīng)及時(shí)行輸尿管鏡檢以進(jìn)一步明確傷情。輸尿管鏡下置入雙J管是處理醫(yī)源性輸尿管損傷的有效方法，創(chuàng)傷小，患者易于接受。

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