王 湞，雷萬生，徐勁松

(本文編輯:孫軍紅)

醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，良好的醫(yī)療質(zhì)量保證是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，是醫(yī)院的核心競爭力［1］。醫(yī)療質(zhì)量和安全管理是醫(yī)院管理的重點(diǎn)和核心工作，也是醫(yī)院管理成效的關(guān)鍵所在［2］。近幾年來，我院適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理觀念的轉(zhuǎn)變，不斷探索總結(jié)，提出了“六到位”醫(yī)療質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，通過管理實(shí)踐，初步實(shí)現(xiàn)了管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的提升。

1 “六到位”管理目標(biāo)的提出

醫(yī)療質(zhì)量和安全管理“六到位”目標(biāo)即:想到位、說到位、做到位、寫到位、查到位、糾到位。筆者認(rèn)為，追求和實(shí)現(xiàn)“六到位”管理目標(biāo)的過程，就是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程，進(jìn)而醫(yī)療安全也將得到有力的保障。

一是想到位。是指醫(yī)務(wù)人員要對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全隱患認(rèn)識、認(rèn)知到位，對患者疾病的分析判斷準(zhǔn)確，治療方案考慮到位。要求醫(yī)務(wù)人員具備高度的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識，縝密的臨床思維能力。要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，管理上要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全教育、夯實(shí)三基理論基礎(chǔ)和提升業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)水平、培育提高臨床思維能力。

二是說到位。就是指醫(yī)務(wù)人員與病人溝通要到位，強(qiáng)調(diào)溝通方式的靈活性和溝通的有效性。管理層可從規(guī)范醫(yī)療行為溝通的對象和內(nèi)容(如建立醫(yī)患溝通制度、規(guī)范確定各類醫(yī)療行為溝通的層級、修改規(guī)范知情同意書等)，提高醫(yī)務(wù)人員溝通能力和技巧(如組織溝通技巧培訓(xùn))等方面入手。

三是做到位。指要給病人施以合理有效準(zhǔn)確經(jīng)濟(jì)的檢查和治療，各項(xiàng)醫(yī)療行為醫(yī)務(wù)人員需執(zhí)行到位。要求建立科學(xué)的制度流程規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員要有高度的責(zé)任心和高尚的醫(yī)德、堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和熟練的操作技能、規(guī)范的醫(yī)療行為。要求管理層加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德和責(zé)任心教育、強(qiáng)化臨床技能培訓(xùn)、制定并嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度、推行臨床路徑管理等。

四是寫到位。就是要求醫(yī)務(wù)人員各類文書書寫記錄準(zhǔn)確及時(shí)到位。醫(yī)療文書是醫(yī)務(wù)人員是否“做到位”的客觀依據(jù)，應(yīng)及時(shí)真實(shí)有效。管理層要制定各類文書書寫規(guī)范，培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員書寫能力，監(jiān)控病歷書寫制度執(zhí)行。

五是查到位、六是糾到位。要求管理層強(qiáng)化管理監(jiān)督職能，制定制度約束，落實(shí)檢查監(jiān)督，查找安全隱患，及時(shí)糾正問題，落實(shí)整改措施，并進(jìn)行階段性分析總結(jié)，從而達(dá)到持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

2 “六到位”管理目標(biāo)的實(shí)踐

近年來，醫(yī)院追逐實(shí)現(xiàn)“六到位”管理目標(biāo)，在醫(yī)療質(zhì)量和安全管理方面進(jìn)行了全方位、多角度、深層次的實(shí)踐探索。

2.1 增強(qiáng)安全首位意識，建立完善組織制度

一是廣泛宣傳教育，強(qiáng)化質(zhì)量和安全首位意識。其一，堅(jiān)持質(zhì)量管理和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)事相關(guān)法律法規(guī)如醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、侵權(quán)責(zé)任法等的學(xué)習(xí)，定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)管理講座。除聘請?jiān)和庵芾砑胺煞矫娴膶＜襾碓褐v座外，還組織“臨床路徑管理培訓(xùn)”、“醫(yī)患溝通及醫(yī)務(wù)禮儀培訓(xùn)”、“醫(yī)療糾紛案例分析”和“法律法規(guī)知識及核心制度考試”等。其二，做到“大會(huì)小會(huì)講安全”。反復(fù)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“質(zhì)量第一、安全至上”、“醫(yī)療安全人人有責(zé)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)就在身邊”的意識，提倡安全管理全員參與，同時(shí)利用內(nèi)部網(wǎng)站叫響安全口號和安全管理目標(biāo)，使全院人員時(shí)刻“安全在眼中、安全在口中”。

二是建立健全組織，制訂完善質(zhì)量管理制度規(guī)定。健全的組織結(jié)構(gòu)、明確的職責(zé)任務(wù)、完善的制度體系是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)［3］。醫(yī)院成立三級質(zhì)量監(jiān)控組織并明確各級職責(zé)，堅(jiān)持用完善的制度體系來管理醫(yī)療質(zhì)量。近年來，在原有醫(yī)療核心制度的基礎(chǔ)上，醫(yī)院先后制訂完善了“病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定、手術(shù)分級管理制度、手術(shù)安全核查制度、檢驗(yàn)檢查危急值(危急結(jié)果)報(bào)告制度、死亡病例審評制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金管理規(guī)定、臨床和輔臨科間互評制度、醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告制度、合理用藥管理規(guī)定”等系列醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度，為醫(yī)療質(zhì)量和安全管理提供了政策保證。

2.2 加強(qiáng)全程有效管控，持續(xù)改進(jìn)環(huán)節(jié)質(zhì)量 醫(yī)院力求在“查到位、糾到位”上做文章，通過檢查、分析、評價(jià)、反饋、整改等多位一體管理措施，調(diào)整環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控制度流程，形成了網(wǎng)狀多點(diǎn)、全程全方位環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控體系，持續(xù)改進(jìn)環(huán)節(jié)質(zhì)量。

一是加大病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控力度。利用電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)軟件平臺開展環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，將各科室質(zhì)控員納入到院級質(zhì)控組織中，參與科間環(huán)節(jié)病歷的檢查，既補(bǔ)充了質(zhì)控力量，使環(huán)節(jié)病歷監(jiān)控的數(shù)量大大增加，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，又達(dá)到了全員參與質(zhì)控，互相學(xué)習(xí)借鑒、共勉提高的目的。

二是注重重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)控管理。有針對性地關(guān)注醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的重點(diǎn)科室、新入和進(jìn)修實(shí)習(xí)等重點(diǎn)人員，加強(qiáng)對毒麻藥品、急救器材設(shè)備、感染控制等重要部位的管理，加強(qiáng)對急診會(huì)診、危重疑難病人、圍手術(shù)期重點(diǎn)病人安全的管理，加強(qiáng)節(jié)假日、交接班等特殊時(shí)段的薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)控和管理。

三是重視輔助臨床科室環(huán)節(jié)質(zhì)量。建立檢驗(yàn)檢查危急值(危急結(jié)果)報(bào)告制度，提升輔臨科室為臨床一線服務(wù)的意識，設(shè)立了輔助臨床科室質(zhì)控員崗位，作為本科室質(zhì)量監(jiān)控聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量的監(jiān)控及與臨床科室的溝通，及時(shí)了解并改進(jìn)臨床反饋的意見;建立臨床和輔臨科間互評制度，設(shè)計(jì)開發(fā)了科間滿意度評價(jià)軟件，建立科間溝通平臺，每月進(jìn)行一次科間評價(jià)，分值作為科室績效考評參考。

四是全面推進(jìn)臨床合理用藥管理。合理用藥是醫(yī)療質(zhì)量管理一個(gè)重要環(huán)節(jié)，臨床藥師在醫(yī)療質(zhì)量管理中發(fā)揮著日趨重要的作用［3］。醫(yī)院將合理用藥作為環(huán)節(jié)質(zhì)量管理一項(xiàng)重要內(nèi)容，臨床藥師納入院級質(zhì)控組織成員，依托局域網(wǎng)利用電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行在院病人醫(yī)囑實(shí)時(shí)監(jiān)控和點(diǎn)評，變原來的事后分析總結(jié)為實(shí)時(shí)主動(dòng)干預(yù)，最大程度地糾正不合理用藥行為，減少藥品不良事件發(fā)生［4］。藥占比逐年下降至今年上半年的37.59%，有力地提升了醫(yī)療質(zhì)量。

五是堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量檢查分析講評制度。堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量管理“周有點(diǎn)評、月有通報(bào)、季有講評”，每周對工作數(shù)質(zhì)量點(diǎn)評，每月召開一次質(zhì)控會(huì)，對醫(yī)療數(shù)質(zhì)量、醫(yī)療缺陷進(jìn)行總結(jié)分析形成文字材料通報(bào)，每季度召開全院的醫(yī)療數(shù)質(zhì)量講評，檢查結(jié)果在院內(nèi)網(wǎng)站上公示通報(bào)，對醫(yī)療缺陷、醫(yī)療問題責(zé)任人嚴(yán)格落實(shí)懲罰措施。

2.3 加大人才培養(yǎng)力度，樹立優(yōu)勢學(xué)科品牌 人才是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，學(xué)科是醫(yī)院技術(shù)水平的支撐，二者是促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展的關(guān)鍵［5］。醫(yī)院將人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)作為醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的戰(zhàn)略性工作來抓，加大人才培養(yǎng)和素質(zhì)提升，力爭在醫(yī)療工作中“想到位、說到位、做到位、寫到位”。

一是進(jìn)行分對象分層次的人才培養(yǎng)。在業(yè)務(wù)能力素質(zhì)提高上，堅(jiān)持規(guī)范化的畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，初中級醫(yī)務(wù)人員注重“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)，每年組織“三基”理論和基本技能操作考核，注重臨床思維能力培育，通過組織疑難病歷討論、死亡病例分析、病例討論分析會(huì)等形式培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員縝密的系統(tǒng)思維能力;高級專業(yè)技術(shù)人員強(qiáng)調(diào)核心技術(shù)掌握、新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展和學(xué)術(shù)地位培育提高，主要采取高級進(jìn)修、參與學(xué)術(shù)交流等形式。在管理水平提升上，對科室主任和學(xué)科帶頭人加強(qiáng)管理能力的培訓(xùn)，組織中層管理干部培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)更新管理理念，提升科學(xué)管理水平;對擬培養(yǎng)的科室骨干設(shè)立醫(yī)務(wù)處行政崗位短期輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)機(jī)制，重點(diǎn)培養(yǎng)提升管理協(xié)調(diào)能力。在加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)和醫(yī)德教育上，開設(shè)《如何做一個(gè)好醫(yī)生，情商為你引路》、《溝通技巧和禮儀培訓(xùn)》、《醫(yī)療服務(wù)營銷》等職業(yè)化培訓(xùn)講座;在醫(yī)務(wù)處網(wǎng)站開設(shè)醫(yī)家名言、廉醫(yī)警言、科室榮譽(yù)榜等欄目，通過弘揚(yáng)宣傳醫(yī)務(wù)人員中的先進(jìn)典型事例教育影響醫(yī)務(wù)人員，潛移默化引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員培育“精醫(yī)、尚德、敬業(yè)”意識［6］。

二是積極引導(dǎo)構(gòu)建學(xué)習(xí)型組織。在建立人才培養(yǎng)激勵(lì)機(jī)制上，制定了“繼續(xù)教育學(xué)分管理制度、醫(yī)院課題和科研成果評審規(guī)定、論文發(fā)表獎(jiǎng)懲規(guī)定、外出參加學(xué)術(shù)活動(dòng)管理規(guī)定、教學(xué)管理規(guī)定”等，建立了院內(nèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)平臺，加大激勵(lì)力度，從制度上鼓勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員比學(xué)趕超;在構(gòu)建學(xué)習(xí)條件和氛圍上，購置了中國醫(yī)院期刊數(shù)據(jù)庫、外文數(shù)據(jù)庫、三基理論考試數(shù)據(jù)庫、開通24小時(shí)醫(yī)學(xué)頻道等，建設(shè)了臨床技能培訓(xùn)中心和計(jì)算機(jī)培訓(xùn)教室，建設(shè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心，營造良好的學(xué)習(xí)條件和環(huán)境氛圍;在教學(xué)能力培養(yǎng)上，申請成為南昌大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院、省級住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地、江西省縣級骨干醫(yī)生培訓(xùn)醫(yī)院，加大教學(xué)投入，鼓勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員走上教學(xué)崗位，以期達(dá)到“以教促學(xué)、以教促醫(yī)”目的。

三是促進(jìn)重點(diǎn)學(xué)科良性發(fā)展。醫(yī)院堅(jiān)持走“小綜合，大?？啤甭纷樱瑢?yōu)勢學(xué)科給政策、給人才，加大投入和支持力度。軍區(qū)神經(jīng)外科中心在顱腦創(chuàng)傷救治方面在江西地區(qū)具備明顯的區(qū)域性優(yōu)勢，醫(yī)院加大扶持力度，擴(kuò)充建設(shè)神經(jīng)外科病房和ICU，目前在院病人已達(dá)到120人左右;醫(yī)院婦產(chǎn)科為軍區(qū)計(jì)劃生育和優(yōu)生優(yōu)育中心，2009年借力引資擴(kuò)大規(guī)模，改善環(huán)境，更新服務(wù)理念，今年上半年門診和住院收容增長量分別達(dá)到63.34%和46.67%;醫(yī)院的創(chuàng)傷急救水平已形成區(qū)域性品牌效應(yīng)，醫(yī)院充分發(fā)揮優(yōu)勢，著力打造創(chuàng)傷救治學(xué)科群，投資新建急診樓，將大大改善急診醫(yī)療環(huán)境，優(yōu)化急診救治流程，年底將建設(shè)成省內(nèi)最大的具備37張床位的綜合性重癥監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)一步提升多發(fā)傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人及重癥病人的救治能力。

3 幾點(diǎn)體會(huì)

3.1 培育了醫(yī)療安全文化 “六到位”醫(yī)療安全管理目標(biāo)口號簡單易記，容易入腦入心。醫(yī)務(wù)人員非常明確地知道在日常醫(yī)療工作中要注意“想到位、說到位、做到位、寫到位”，各級醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識得到強(qiáng)化。管理層針對“六到位”制定調(diào)整管理措施，管理方向明確，管理方法更為有效。目前已在院內(nèi)形成了良好的醫(yī)療安全文化。

3.2 提高了醫(yī)療管理效能 設(shè)立醫(yī)療安全管理目標(biāo)以來，醫(yī)院提倡全員參與安全管理。通過建立系列制度(如環(huán)節(jié)病歷科間交叉檢查、設(shè)立輔臨科室質(zhì)控員定期溝通制度、醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告制度等)，搭建院內(nèi)網(wǎng)站，加大宣傳力度，加強(qiáng)了管理層與醫(yī)務(wù)人員的溝通、臨床和醫(yī)技科室的溝通，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與管理，增進(jìn)了理解，使得原先醫(yī)務(wù)人員對管理措施抗拒反感的現(xiàn)象得到明顯改善，管理效能得到大大提高。

3.3 提升了醫(yī)院整體實(shí)力 通過近三年來的管理實(shí)踐，醫(yī)院建立了有章可循、有據(jù)可依的規(guī)范化管理機(jī)制，人員素質(zhì)逐步提高，管理效能穩(wěn)步提升，醫(yī)療質(zhì)量和安全管理步入了良性循環(huán)持續(xù)改進(jìn)的軌道，醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)明顯改善，門診和住院病人量分別以38%和20%的比率增長，學(xué)科建設(shè)有力推進(jìn)，醫(yī)療投訴糾紛明顯下降，醫(yī)院整體實(shí)力明顯增強(qiáng)，知名度和影響力得到穩(wěn)步提高。

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［3］王育琴.臨床藥師在醫(yī)療質(zhì)量管理中的位置與作用研究［J］.中國醫(yī)院，2009，13(11):8-10.

［4］李 剛，張?jiān)鲋?，陳集?我院依托局域網(wǎng)開展處方點(diǎn)評的工作模式［J］.中國藥房，2011，22(41):3915-3917.

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