楊漣，顧金林，呂建林，徐康榮，張宗軍

(南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院1.放射科，2.泌尿外科，3.B超室，江蘇南京 211100;4.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學影像科，江蘇南京 210002)

輸尿管結石是臨床常見病和多發(fā)病，在急性腰背部疼痛患者中占有很大比例，結石的長期刺激亦可誘發(fā)泌尿道腫瘤發(fā)生，晚期多繼發(fā)尿路積水、感染、腎功能不全等，因而早期診斷和治療極為重要。傳統(tǒng)的檢查方法主要是尿路平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)或逆行尿路造影、B超、MR水成像等，由于結石微小、腸道氣體干擾或與骨骼重疊等因素，大部分病例不能明確結石的部位、大小與數(shù)量，近年來，多層螺旋CT尿路成像廣泛應用于臨床，其圖像清晰、定位準確、無需造影劑等優(yōu)點日趨顯現(xiàn)，為臨床提供了一個安全無創(chuàng)、快速高效的檢查手段，本研究對照分析非增強16排螺旋CT后處理重建及B超在輸尿管結石中的診斷及對結石治療的指導作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選病例為我院2009年8月至2011年8月經(jīng)手術(包括體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石等)或臨床排石確診的輸尿管結石患者48例，其中男32例，女16例，年齡20～78歲，平均49歲。臨床主要癥狀為腰痛、腹痛、尿痛、尿頻、血尿等。

1.2 方法

入選患者均已行常規(guī)B超檢查。為進一步明確輸尿管結石是否存在，及其大小、部位及梗阻情況，行泌尿系CT檢查。B超檢查采用Philips HD6彩色多普勒，探頭頻率為3.5～4.5 Hz，常規(guī)膀胱充盈后行泌尿系檢查，重點檢查輸尿管的梗阻情況。CT檢查采用Philips Brilliance 16排螺旋CT，患者仰臥于檢查床上，CT掃描從腎上腺區(qū)到恥骨聯(lián)合，掃描16×1.25準直，常規(guī)掃描層厚5 mm，層距5 mm，薄層重建層厚2 mm，層距1 mm，數(shù)據(jù)傳到Brilliance 2.0工作站進行后處理，患者常規(guī)作冠狀、矢狀多平面重建(multiplanar，MPR)，曲面重建(curved planar reformation，CPR)及容積再現(xiàn)技術(volume rendering technique，VRT)。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，用χ2檢驗比較CT和B超檢查對輸尿管結石的診斷符合率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術結果

48例全部經(jīng)手術或臨床排石證實為輸尿管結石，其中內科堿化尿液治療5例，體外沖擊波碎石術(ESWL)27例，輸尿管鏡鈥激光碎石7例，經(jīng)皮腎鏡碎石9例。輸尿管結石直徑最小為1.5 cm，最大為2.5 cm。48例患者共發(fā)現(xiàn)輸尿管結石77枚。雙側輸尿管結石22例，其中上段結石9例，中段結石8例，下段結石5例;單側輸尿管結石21例，其中上段結石16例，中段結石4例，下段結石1例。5例為多發(fā)性單側輸尿管結石，其中4例為2枚結石，1例為4枚結石。

2.2 影像檢查結果

2.2.1 B超表現(xiàn) B超檢查診斷40例64枚輸尿管結石，結石多表現(xiàn)為輸尿管內見強回聲光團，后方可伴聲影，多在3個狹窄區(qū)出現(xiàn)，小的結石形成光點，稍大者為光斑，大者為光團或光帶。

2.2.2 非增強螺旋CT表現(xiàn) CT平掃48例77枚輸尿管結石均能清晰顯示，CT軸位示結石大小1.5 mm～20 cm，結石密度CT值102～1 185 Hu，其中5枚尿酸結石、7枚感染性結石及64枚草酸鈣結石平均CT值范圍分別為400～550、640～920、950～1 185 Hu。結石形態(tài)多樣，多為圓形、卵圓形，界清，結石以上輸尿管擴張，腎盂積水，輸尿管管徑1.0～2.0 cm，擴張的輸尿管內CT值呈水樣密度。其中結石周圍出現(xiàn)“環(huán)形征”6例，CT值小于500 Hu的尿酸結石多采用堿化尿液，其它成分的結石多采用外科碎石手術治療。CPR見結石與輸尿管長軸保持一致并清晰顯示結石數(shù)目。VRT更加直觀地顯示結石與鄰近腰椎的關系。

2.3 影像診斷與手術結果比較

非增強多排螺旋CT平掃及重建正確診斷輸尿管結石48例，與手術結果或臨床排石符合率為100%。B超正確診斷40例，B超診斷與手術結果符合率為83%，8例陰性者中結石均位于輸尿管中下段，1例因患者肥胖漏診，7例因腸道內氣體、糞塊干擾影響診斷。螺旋CT診斷輸尿管結石與手術結果或臨床排石符合率明顯高于B超檢查(P＜0.05)。

3 討 論

3.1 輸尿管結石形成的常見原因及危害

尿路結石形成的常見原因為代謝、感染及藥物等因素［1］。輸尿管結石是尿路結石中最常見的形式。結石長期阻塞于輸尿管，可引起阻塞部位以上輸尿管擴張，繼而導致腎積水，腎功能減退，此外結石較長時間嵌頓于輸尿管，易誘發(fā)輸尿管息肉的生成或管腔的狹窄。較大的結石或表面凹凸不平的結石可損傷輸尿管的移行上皮，長期持續(xù)的刺激可發(fā)生鱗狀上皮化生、癌變。因此，對輸尿管結石應早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

3.2 兩種影像學方法診斷輸尿管結石的價值分析及臨床指導作用

輸尿管結石約90%為磷酸鹽類和草酸鹽類的陽性結石［2］。B超檢查是輸尿管結石的篩選性診斷方法，其簡便、經(jīng)濟，可以發(fā)現(xiàn)3 mm以上透光及不透光的輸尿管結石，但B超受人為因素、腹腔腸氣等多種因素影響而導致誤診或漏診，且不能顯示輸尿管全長。本組48例77枚輸尿管結石中B超正確診斷40例64枚，診斷符合率為83.3%。8例輸尿管中下段結石漏診，1例患者由于肥胖增加了腹壁至輸尿管間距離，加大了腸氣對超聲顯像的干擾;3例腸道內糞塊光團遮蓋了結石;4例因為腸道氣體影響了結石信號，其中1例輸尿管有4枚結石患者，B超僅發(fā)現(xiàn)了1枚較大的結石，另3枚小結石由于操作者的經(jīng)驗不足而漏診。因此，對于B超檢查陰性的患者，不能簡單地認為正常，應進一步行CT檢查。

螺旋CT平掃可以發(fā)現(xiàn)不透X線的陽性結石，也可以發(fā)現(xiàn)5% ～8%透X線的陰性結石，并且可以從軟組織窗結石CT值范圍初步預測結石成分，尤其是對尿酸結石成分的預測，可以指導藥物的溶石治療。本組5枚尿酸結石平均CT值范圍為400～550 Hu，臨床采用堿化尿液治療，靜脈滴注0.167 mol·L-1乳酸鈉溶液1周，4枚結石成功溶解，通過尿液排出，后復查B超提示結石消失，1枚結石經(jīng)過內科治療后結石仍存在，后改為體外碎石治療，對排出結石重新測定CT值，分析可能以尿酸成分為主，混有少量草酸鈣。呂建林等［3］通過對感染性結石的實驗研究，認為植物藥對酸化尿液也具有重要作用。然而，臨床上大部分結石為以草酸鈣為主的混合性結石，＜0.5 cm的結石可以采用保守治療，＞0.6 cm的結石大多采用碎石的方法治療［4］。碎石的方式根據(jù)結石的大小、數(shù)目及梗阻情況分別選擇ESWL、經(jīng)輸尿管鏡碎石及經(jīng)皮腎鏡碎石。本組43例7枚感染性結石及64枚草酸鈣結石平均CT值范圍分別為640～920 Hu和950～1 185 Hu，臨床分別采用體內外碎石治療。本組行ESWL 27例，其中25例為輸尿管上段結石，2例為輸尿管中段結石。對結石部位進行連續(xù)數(shù)百次的轟擊后，在X線下觀察結石影是否變淡、拉長，不斷調節(jié)碎石中心，轟擊次數(shù)共可以達到2 000多次，24例患者結石成功粉碎，一次性結石粉碎率為90%。對結石影與治療前沒有變化的3例結石患者，2例1周后再次行ESWL后結石排出，原因是結石形成時間較長，局部輸尿管輕度感染，影響了碎石效果;1例患者輸尿管中段結石較大，輸尿管周圍間隙小難以粉碎，后改為輸尿管鏡腔內治療。6例輸尿管下段結石及1例輸尿管中段較大結石經(jīng)輸尿管鏡治療后結石完全排出，成功率為100%，與有關報道［5］相近。楊關天等［5］研究認為，對327例輸尿管結石患者行輸尿管碎石術，一次性碎石成功率為96.33%。張鴿等［6］報道，結合CT尿路造影和三維重建，16例輸尿管結石患者經(jīng)單通道經(jīng)皮腎鏡取石一次性結石總取凈率93.74%。本組經(jīng)皮腎鏡碎石9例，一期碎石率為95%，與有關報道相符。

螺旋CT不受骨盆、骶椎及腸腔氣體的影響，能夠檢出B超檢查中容易漏診的小結石。本組8例13枚B超漏診的患者，常規(guī)CT平掃發(fā)現(xiàn)結石11枚，2枚因結石太小經(jīng)過CT薄層重建后正確診斷。

MPR從冠、矢狀位顯示結石大小、部位，CPR能在同一平面內顯示全程輸尿管內多枚結石及腎盂、輸尿管積水等繼發(fā)改變，尤其是可分辨結石與輸尿管有否嵌頓及其程度，對指導臨床輸尿管鏡取石入路方向及取石前擴張輸尿管的程度有重要指導意義［7］。VR能直觀地顯示結石的解剖位置，為術前觀察病變與周圍組織的解剖關系提供了更多的影像資料。本組48例患者均常規(guī)做MPR、CPR及VRT重建，47例73枚結石均能清晰顯示結石的形態(tài)特征及其上方輸尿管擴張程度和腎盂積水。1例患者單側輸尿管4枚結石，MPR、CPR能清晰顯示結石的大小、數(shù)目及部位，VRT由于表面遮蓋僅顯示了1枚較大的結石，因而對于多發(fā)、較小的結石診斷必須結合CT平掃及MPR、CPR重建綜合分析。

潘小舟等［8］報道多排螺旋 CT非增強、B超對泌尿系結石診斷的敏感度、特異度分別為76%、83%。Tilo等［9］結合文獻報道常規(guī)劑量CT診斷尿路結石敏感性和特異性分別為94% ～100%和97%，而超聲檢查對輸尿管結石檢出率只有50%～60%。本組資料顯示，48例77枚結石螺旋CT平掃及后處理重建均能正確診斷，診斷符合率為100%，而B超診斷符合率僅為83.3%，與文獻報道相符。然而，螺旋CT的不足之處是輻射量較大，如何降低螺旋CT對患者的輻射量是有待改進的問題。黃榮忠等［10］采用管電流150 mA的螺旋CT后處理重建技術對輸尿管結石進行診斷能夠滿足需要，準確率為100%。蔣黛蒂等［11］研究顯示，當管電流為60 mA時，非增強多層螺旋CT對泌尿系小結石能做出正確判斷，準確率為100%。

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