宋海霞

(安徽省肥東縣人民醫(yī)院CT室 231600)

總結(jié)我院2009－2011年41例診斷腰椎滑脫癥，平片或透視能清楚顯示腰椎滑脫癥，但此類病人往往被擬診為椎間盤疾患而直接行椎間盤CT檢查，因此充分認(rèn)識腰椎滑脫癥在椎間盤CT掃描中的各種征象，不僅可由椎間盤CT檢查明確腰椎滑脫癥的診斷，而且還會避免誤診為椎間盤膨出或突出。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例，男性22例，女性19例，年齡25歲至70歲，41例均有腰痛，合并下肢痛23例，其中雙側(cè)15例，單側(cè)8例，病程5個月至10年，其中有明顯外傷史3例。

1.2 方法本組均擬診椎間盤突出而行L3/4，L4/5，L5/S1椎間盤CT掃描，根據(jù)CT圖像初診為腰椎滑脫，經(jīng)觀察CT定位像及攝X線平片兒確診，隨后采用CT“反機架掃描”滑椎椎弓峽部，根據(jù)峽部有無崩裂而將滑脫分為椎弓崩裂并滑脫和退行性滑脫兩類。滑脫程度按Ednonson法分4度。

1.3 腰椎間盤掃描方法CT掃描采用SIEMENSSO MATOMSiritCT機，患者仰臥，臀部抬高，先用定位掃描，在定位像上，確定 L3/4、L4/5、L5/S1間行，層厚/層距4mm，掃描4層，分別用骨窗和軟組織窗觀察。

2 結(jié)果

41例均為前滑脫∶27例發(fā)生于L4，12例發(fā)生于L5，2例于L3;I度滑脫36例，Ⅱ度滑脫5例;椎弓崩裂并滑脫20例，其中15例在L4，5例在L5;峽部裂雙側(cè)16例，單側(cè)4例;退變性滑脫21例，其中8例在L4，13例在L5。CT掃描可見以下征象∶

2.1 假性椎間盤膨出征41例表現(xiàn)為于滑椎下緣層面間盤“后膨”，于滑椎下位椎體上緣層面間盤“前膨”，但不向下方椎體后緣及椎體兩側(cè)緣膨出。假性膨出隨滑脫程度的加重而明顯。

2.2 雙邊征 見于2例椎間隙變窄的Ⅱ度滑脫，表現(xiàn)為滑脫椎體的下終板與下位椎體的上終板顯示在同一CT層面，即雙椎體后緣，椎間盤呈條帶狀橫置于其間，硬脊膜囊無受壓。

2.3 椎管失狀徑改變隨脊椎滑脫的類型而表現(xiàn)不同∶20例椎弓崩裂并滑脫者于滑椎下緣層面均拉長，滑椎下位椎體上緣層面而無明顯變化;21例退變性滑脫者滑椎下緣層面均無明顯變化，滑椎下位椎體上緣層面變小15例，無明顯改變6例。

2.4 椎小關(guān)節(jié)失狀改變、小關(guān)節(jié)半脫位和退變 見于全部退變性滑脫者，椎小關(guān)節(jié)過度朝向矢狀面∶滑椎的下關(guān)節(jié)突向前移位;退變征象不一，其中有椎小關(guān)節(jié)突增生硬化、椎小關(guān)節(jié)間隙狹窄或接近消失、關(guān)節(jié)突碎裂、變形、椎小關(guān)節(jié)間隙真空征、關(guān)節(jié)囊鈣化。

2.5 椎弓峽部裂隙征4例，雙側(cè)3例，單側(cè)1例，均見于椎弓崩裂并滑脫。

2.6 滑椎下位間盤其他改變 積氣5例，鈣化4例，均見于退變性滑脫者。

3 討論

正常的脊椎序列依靠完整的椎弓，椎間盤及周圍軟組織的共同制約，若發(fā)生異常，則可產(chǎn)生脊椎滑脫，表現(xiàn)為一個或多個椎骨的向前或向后移位，向前者稱為前滑脫，反之為后滑脫，向側(cè)方移位者少見。椎弓缺損或崩裂引起的滑脫稱為椎弓崩裂并滑脫，稱為“真性脊椎滑脫”;椎弓完整情況下發(fā)生的滑脫稱為退變性脊椎滑脫，稱為“假性脊椎滑脫”。文獻(xiàn)研究表明脊椎前滑脫多見，且常發(fā)生于L4及L5，后滑脫多發(fā)生于L3及其以上水平;本組病例均為前滑脫，39/41發(fā)生于L4及L5，腰椎前滑脫時，滑椎下位間盤受牽拉前移，致使椎間盤的前后緣均由前上斜向后下，掃描層面包括滑椎椎體下緣及相鄰間盤時，可見間盤相對后膨，掃描層面包括滑椎下位椎體上緣及相鄰間盤時，可見間盤相對前膨，此即假性椎間盤膨出征。此征是腰椎滑脫的必然結(jié)果，本組病例顯示率為21/21，是診斷腰椎滑脫的可靠征象。辨認(rèn)此征需與椎間盤突出和膨出鑒別，滑脫時前移椎體后下緣的間盤軟組織影壓迫硬模囊，左右對稱，椎體兩側(cè)就下位椎體的后上緣層面無椎間盤膨出，椎間盤突出時，突出的間盤多不對稱，且同時超出上下兩椎體的后緣，椎間盤膨出時，間盤見于椎體四周;間盤突出或膨出時，可見局部硬模囊受壓。腰椎滑脫較重時，滑椎下緣終板與下位椎體上緣終板可不平行，特別是當(dāng)伴有間隙變窄時，某一掃描層面可同時通過滑椎下緣相鄰間盤及其上下兩個椎體終板的后緣，CT圖像上在間盤的一前一后出現(xiàn)兩個椎體緣，此即雙邊征，亦稱終板的雙重輪廓或雙椎體緣征。此征本組病例僅見于2例Ⅱ滑脫者，顯示率較低，可能為椎骨滑脫時，上下兩個椎體終板多仍較平行的緣故。椎間盤CT掃描時，所見椎管構(gòu)成的后方為上位椎骨的椎弓，前方為上位椎體后緣間盤及下位上后緣。腰椎椎弓崩裂并前滑脫時，椎體前移而椎弓不動，故滑椎下緣水平椎管失狀徑拉長但滑椎椎體上緣水平無明顯變化;退變性前滑脫時，椎體與椎弓一同前移，故滑椎下緣水平椎管失狀徑無明顯變化，但滑椎下位椎體上緣水平椎管前后徑可不同程度的變小?；撦p微時，椎管失狀徑改變可不明顯。椎間盤CT掃描可清晰顯示椎小關(guān)節(jié)。本組20例椎弓崩裂并滑脫均未見椎小關(guān)節(jié)退行性變，而21例退行性滑脫均見椎小關(guān)節(jié)退行性變及椎小關(guān)節(jié)的失狀改變和椎小關(guān)節(jié)半脫位。一般椎小關(guān)節(jié)呈雙向結(jié)構(gòu)，其前內(nèi)份呈冠狀位，后外份呈失狀位。正常腰椎由L1至L5椎小關(guān)節(jié)的方向逐漸由失狀位向冠狀位移行，至L5、S1水平主要呈冠狀位，冠狀部分可制約椎體的前移。椎弓崩裂并滑脫均存在有峽部裂隙，但本組病例顯示率為4/20。大部分未顯示是因為峽部裂位于椎弓根下2至9mm，間盤掃描范圍為包及。峽部裂隙征在椎弓峽部反機架掃描時顯示清楚，但需與椎小關(guān)節(jié)鑒別，其要點如下(1)椎間小關(guān)節(jié)位于椎間盤層面，而峽部裂偏頭側(cè)，與足側(cè)的椎小關(guān)節(jié)不連續(xù)，其位置相對偏前;(2)椎小關(guān)節(jié)多光滑，骨皮質(zhì)完整，皮質(zhì)面稍有弧度，關(guān)節(jié)間隙一致，寬約2至3mm?？梢婈P(guān)節(jié)囊附著的切跡;而峽部裂則表面粗糙，呈鋸齒狀及不規(guī)則形，周圍多有碎骨片。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腰椎滑脫極少引起椎間盤脫出。本文僅見退變性滑脫椎間盤內(nèi)少量積氣5例，鈣化4例，未見椎間盤膨出或突出。通過本組病例的分析，筆者認(rèn)為腰椎間盤CT掃描可初步診斷腰椎滑脫及其類型，即假性椎間盤膨出征是診斷腰椎滑脫的可靠征象;椎管及椎小關(guān)節(jié)改變在不同類型腰椎滑脫的表現(xiàn)不同，據(jù)此可診斷滑脫類型，即椎管失狀徑于滑椎下緣水平無明顯變化，于滑椎下位椎體上緣水平不同程度變小，且有椎小關(guān)節(jié)失狀改變、半脫位和退行性變可推斷為退變性滑脫;椎管失狀徑于滑椎下緣水平拉長，于滑椎下位椎體上緣水平無明顯變化，椎小關(guān)節(jié)正?？赏茢酁樽倒懒巡⒒?。椎弓峽部裂征是診斷椎弓崩裂并滑脫的必要征象，但在腰椎間盤CT掃描中多因未掃及而不能顯示。